安锦霞 王琰 丁仲军 刘小玲

摘要：目的：探讨改善卵巢储备功能低下患者体外受精助孕结局的有效方法。方法：对220例卵巢储备功能低下进行体外受精——胚胎移植助孕的患者开展随机对照研究。治療组110例，在体外受精常规助孕周期中同时采用健脾补肾疏肝治疗方案辅助，对照组110例。比较两组患者的一般情况、控制性卵巢刺激周期中hCG日E2水平、获卵数、受精率、优质胚胎率、可利用胚胎数、胚胎移植日子宫内膜和内膜下血流、子宫动脉血流情况及妊娠结局等指标。结果：两组患者的一般情况无统计学差异;治疗组hCG日E2水平、获卵数、受精率、优质胚胎率、可利用胚胎数、临床妊娠率均明显高于对照组，差异有统计学意义;但胚胎种植率、早期流产率方面两组无统计学差异;治疗组冻融胚胎移植日子宫内膜下血流和子宫动脉血流收缩期峰值流速较对照组明显增加;治疗组子宫内膜下血流和子宫动脉血流阻力指数、搏动指数均较对照组有所下降，差异有统计学意义。结论：健脾补肾疏肝治疗方案能有效提高卵巢储备功能低下患者的卵巢反应性，进而提高IVF周期临床妊娠率。

关键词：健脾补肾疏肝方;卵巢储备功能低下;体外受精一胚胎移植;临床妊娠率;中医药疗法

中图分类号：R271.9 文献标志码：A

据统计，我国约有15%的育龄妇女存在生殖障碍，且有逐年增加的趋势。随着辅助生殖技术（AssistedReproductive Technology，ART）的迅猛发展，体外受精一胚胎移植（In Vitro Ferrilization and Embryo Transfer，IvF-ET）已成为治疗不孕症的主要手段之一，大大提高了妊娠率，为广大不育家庭带来了希望。但是高龄及卵巢储备功能低下的患者仍然存在着较低的胚胎种植率、较高的流产率等难题，现代医学开展了各种解决方案的探索，但均收效甚微，临床缺乏共识。本研究旨在探讨传统中医药健脾补肾疏肝疗法对卵巢功能低下患者IvF治疗周期的干预效应。

1资料与方法

1.1临床资料

将本中心2015年7月至2018年12月期间，进行常规IvF-ET和卵胞质内单精子显微注射（Intracytoplas-mic spelm Injection，IcsI）助孕的患者220例，根据随机数字法分为两组。健脾补肾疏肝法治疗组110例，对照组110例。其中治疗组不能按时服用中药、中途停药4例，最终纳入106例;同期对照组因其他因素取消周期者2例，最终纳入108例。两组患者的年龄、身体质量指数（Bodv Mass IndeX，BMI）、不育年限、促甲状腺激素（Thvmid stimulating Hormone，TSH）、卵巢储备功能的基本参数包括抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hor-mone，AMH）、窦卵泡计数（Antral Follicle Count，AFC）、基础性激素水平等比较，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。详见表1。

1.2诊断标准

卵巢低反应（Poor Ovarian Response，POR）诊断标准参照博洛尼亚标准制定。肾虚、肝郁脾虚型辨证诊断标准参照《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》及《中医妇科学》第九版教材制定。

1.3纳入标准

同时符合卵巢低反应和肝郁肾虚型辨证标准，并经医院伦理委员会通过批准，且符合知情同意原则者即可纳入。

1.4排除标准

急性盆腔炎、内分泌疾病（如甲亢、糖尿病、高泌乳素血症等）、子宫内膜异位症、生殖器官畸形的患者。

1.5脱落标准

患者依从性差，未按医嘱服用药物者，自然妊娠者，失访者。

2研究方法

2.1健脾补肾疏肝治疗组用药方案

进IVF周期超排卵前每个月经周期第3天开始服用以补肾疏肝为基础辨证方法类调养卵巢中药方，根据月经周期变化节律以及每个患者的不同中医证候在基础方的基础上因时制宜、辨期施治，1日1剂，早晚各250mL，饭后服用，连续服用3个月经周期。进周后于促排当天开始服用促排中药方，1日1剂至取卵前1日停药。自冻融胚胎移植当日开始服用安胎中药方，1日1剂至移植后第14天。调养卵巢中药方组成：熟地10g、莲子10g、山药10g、菟丝子10g、桑葚子10g、覆盆子10g、巴戟天10g、黄精10g、石斛3g、桔叶5g、香附子10g甘草3g。

促排中药方组成：党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、熟地黄12g、白芍12g、当归6g、川芎6g、菟丝子15g、鹿角霜10g、杜仲15g、山萸肉10g、川椒3g;安胎中药方：党参15g、黄芪15g、炒白术15g、山药20g、苏梗10g、陈皮10g、苎麻根15g、山茱萸10g、桑寄生10g、大枣3枚。

2.2IVF：周期常规治疗过程

三组患者均采用拮抗剂方案进行控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）治疗。在月经第2天查血清性激素6项，同时阴道B超检查记录AFC，确定无卵巢囊肿及盆腔异常。使用果纳芬（Gonal-F，450IU注射笔，默克雪兰诺公司）300IU/d启动Gn（促性腺激素，gonadotropins，Gn），根据卵巢反应性适当调整剂量。当优势卵泡直径≥12mm或血清E2>300pg/mL时，开始给予拮抗剂（醋酸加尼瑞克，0.25mg/支，美国默沙东公司）0.25mg/d，直至扳机日停药。当2个以上主导卵泡平均直径≥17mm时扳机，肌肉注射hCG 250ug（艾泽，注射用重组人绒促性素，250ug，支，默克雪兰诺公司），36h后B超引导下穿刺取卵，授精，72h后冷冻全部胚胎。择期行冻融胚胎移植。

2.3胚胎冻融周期移植过程

所有患者均采用降调节后雌孕激素替代准备内膜的方案。于患者月经来潮第2天给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，醋酸曲普瑞林，法国博福益普生公司）降调节，3.75mg单次注射。于降调节第28天开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐）3mg/d，连用4日。月经周期第7日，阴道B超监测子宫内膜厚度、形态，根据内膜厚度增加戊酸雌二醇用量，以每次1mg递增，直至内膜厚度达到8-10mm。同时开始加用孕激素黄体酮，按40mg/d、40mg/d、40mg/d、60mg/d顺序给予。于黄体酮注射第三天时开始融胚，过夜体外培养后优选1-2个胚胎移植入子宫腔内，并继续维持戊酸雌二醇原量和黄体酮60mg/d，连用14日。

2.4子宫内膜容受性相关血流指标监测

冻融胚胎移植日通过检测动脉多普勒信号，获得清晰脉冲多普勒血流频谱，血流方向与声束夹角<30°，选定最佳切面，连续观察至少3个心动周期，仪器自动求出收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），阻力指数（resistance index，RI，收缩期峰值流速一舒张期峰值流速，收缩期峰值流速），搏动指数（pulsatility index，PI，收缩期峰值流速一舒张期峰值流速，平均最高流速）。

2.5妊娠判断标准

胚胎移植后第14天、16天进行I～HCG检测，35天行阴道B超检查，以见到妊娠囊为临床妊娠标准。

2.6统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0统计软件包处理。计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验或单因素方差分析检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1两组患者卵巢反应性临床指标比较

因卵巢反应不良取消周期者，治疗组3例，对照组11例，两者有统计学差异（P<0.05）;治疗组hCG日E2水平（雌二醇，estradiol，E2）、hCG日子宫内膜厚度、获卵数、MⅡ成熟卵数（mature MⅡooeytes）、受精率、优质胚胎率、可利用胚胎数均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而治疗组Gn天数、Gn使用量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;卵裂率两组相近，未获卵数治疗组低于对照组，但均无统计学差异（p>0.05）（见表2）。

3.2两组患者冻融胚胎移植日子宫内膜容受性分析

治疗组冻融胚胎移植日子宫内膜下血流PSV、子宫动脉血流PSV较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组子宫内膜下血流RI、PI、子宫动脉血流RI、PI较对照组有所下降，差异也有统计学意义（P<0.05）（见表3-4）。

3.3两组患者妊娠结局比较

治疗组临床妊娠率为34.8%，明显高于对照组20.7%，差异有统计学意义（P<0.05）;因无可移植胚胎而取消移植者、移植胚胎数目两组均无统计学差异（P>0.05）;胚胎种植率治疗组略高于对照组，早期流产率治疗组明显低于对照组，但两组差异均无统计学意义（P>0.05）（见表5）。

4讨论

卵巢储备功能低下患者对COS的不良反应仍然是ART治疗的主要挑战之一，发生率约为5.6%-35.1%。这部分女性对促性腺激素反应不足，周期取消的几率更高，回收的卵母细胞较少，卵母细胞质量较低，可移植胚胎数量减少，也被称为“反应不良或低反应者（POR）”。近年来，有很多学者提出了多种干预措施来改善POR妇女的辅助生殖结局，包括脱氢表雄酮预处理、生长激素预处理、辅酶Q10预处理、微刺激方案和高孕激素状态下促排卵方案（Progestin Primed OvarianStimulation，PPOS）的应用等等，但这些研究的荟萃分析结果仍有争议，尚不能满足患者夫妇的期望值。近年来，越来越多的妇女寻求传统中医学辅助ART治疗，这对中医药参与辅助生殖技术既是机遇也是挑战。

卵巢低反应发生的生理学機制还不完全清楚，主要与染色体的异常、自身免疫、促性腺激素作用障碍、酶的缺陷、放化疗及手术的医源性损伤相关，POR背后的分子事件仍有待研究。中医认为本病之根在于肾虚，兼有肝郁的病机特点。中医对于POR的治法，多立足于肾，兼顾心肝脾三脏，并重视活血、养血等方法。我们的研究选择卵巢储备功能低下合并中医证型为肾虚、肝郁脾虚型的患者，采用健脾补肾疏肝方案治疗，观察COS周期的卵巢反应性及IVF结局。我们的结果显示，取消周期者，治疗组仅3例，明显低于对照组11例，两者差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组hCG日E2水平、获卵数、MⅡ卵数、优质胚胎率、可利用胚胎数、临床妊娠率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而治疗组Gn天数、Gn用量均明显低于对照组，也有统计学差异（P<0.05）。采用健脾补肾疏肝方案辅助IVF治疗可改善卵巢储备功能，提高了卵巢的血供和对促性腺激素的反应性，大大降低了Gn用量，改善了卵泡膜细胞的微循环及卵母细胞质量，进而提高了胚胎质量及临床妊娠率。Cong Huang等针对卵巢储备功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）小鼠模型的研究结果显示，补肾活血方治疗后DOR小鼠的卵巢、脾脏形态、发情周期、体重、卵巢指数、血清E2、FSH水平恢复到正常水平，各阶段卵泡丢失明显减轻。此外，DOR小鼠CD4+T细胞、Thl、Thl7、Treg亚群比例升高，血清IFN-y、TNF-cx、IL-17A、IL-6、IL-10水平升高，T-bet、RORyT和Foxp3的mRNA表达均显著降低。他们认为补肾活血方治疗DOR很有前景，改善卵巢功能的这种作用可能是通过下调增强的自身免疫而介导的。张玙等对脾肾阳虚型卵巢储备功能下降的IVF患者给予温肾健脾中药治疗，平均获卵数、平均优胚数均高于对照组（P<0.05），临床妊娠率也高于对照组（40%v.s.15%，P<0.05），但在持续妊娠率、生化妊娠率及早期流产率方面两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。许珂对140例卵巢储备功能不良的IVF患者进行随机对照研究，发现疏肝补肾方治疗后中医证候积分低于对照组，窦卵泡数、成熟卵泡数、正常受精数、胚胎数、优质胚胎数及临床妊娠率均高于对照组（P<0.05），认为疏肝补肾治疗能够通过促进人体内源性促性腺激素分泌，增强卵巢储备功能，抑制氧自由基损害等方面的作用，改善IVF妊娠结局，这与我们的研究结果一致。

POR患者临床妊娠率低的另一主要原因为子宫内膜容受性差，为此我们的研究还观察了反映内膜容受性的相关指标包括子宫内膜厚度、子宫动脉及内膜下血流情况。结果显示，健脾补肾疏肝方案治疗组子宫内膜厚度、移植日子宫内膜下及子宫动脉血流PSV较对照组明显增加（P<0.05）;治疗组子宫内膜下及子宫动脉血流RI、PI较对照组也明显下降，差异也有统计学意义（P<0.05）。薛淼淼等对冻融胚胎移植患者采用健脾补肾疏肝中药治疗，也发现子宫内膜厚度大于对照组（P<0.05），中医证候总有效率显著高于对照组（P<0.05），临床妊娠率也高于对照组，但无统计学差异（63.2%v.s.51.1%，P>0.05），认为健脾补肾疏肝治疗能改善患者的整体身体素质，增加子宫内膜厚度，内膜类型有改善，妊娠率有增高的趋势。

健脾、补肾、疏肝中药方用于POR患者，可以在一定程度改善卵巢功能，提高氧化应激能力及IVF治疗中卵巢的反应性，提高卵母细胞和胚胎质量，同时也能提高子宫动脉血流及内膜下血流灌注，改善子宫腔局部新陈代谢和微循环，增加子宫内膜容受性，有益于提高IVF的临床妊娠率及活产率。今后仍然需要进一步的研究工作来确定最佳的治疗时间和配伍剂量，改善IVF结局的有效性也需要在更大的随机对照研究中得到证实。