寻 航，王立兵，孟德杰

（山东省临沂市肿瘤医院影像科，山东 临沂 276001）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是一种少见的胃肠道原发肿瘤，占胃肠道原发肿瘤的1%～2%［1］。MAZURE 等［2］于1983 年首次提出GISTs 的概念，近年来，随着组织化学、免疫组织化学、电子显微镜和分子生物学的不断发展和应用，已证实GISTs 起源于Cajal 间质细胞［3］，并不包括典型的平滑肌瘤、神经鞘瘤和自主神经肿瘤。CT 在GISTs 的诊断中发挥着重要作用［4-5］，但以往的CT诊断主要局限在普通或4 层以下，对肿块的多方位显示及供血血管的显示有很大局限性，直接影响了GISTs 的准确定位和定性诊断。64 层螺旋CT 扫描速度快、可获得容积扫描信息、行图像后处理，且CTA能为GISTs 的诊断提供更多信息。现回顾性分析21例GISTs 的64 层螺旋CT 征象，探讨MSCT 尤其是MPR 及CTA 在诊断GISTs 中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年11 月至2018 年7 月我院经MSCT 检出并经手术病理证实的GISTs 患者21 例，其中男13 例，女8 例；年龄32～74 岁，中位年龄52 岁，40 岁以下3 例。临床主要表现：腹部不适13 例，腹部疼痛、包块7 例，黑便、呕吐1 例。21 例中，良性3 例，交界性7 例，恶性11 例。

1.2 仪器与方法 21 例均行64 层螺旋CT 平扫、增强扫描及MPR；16 例同时行CTA。扫描前口服阳性对比剂或水500～800 mL。采用Siemens Somatom AS-64层螺旋CT 机扫描，患者取仰卧位，扫描范围由左侧膈顶至髂棘水平。扫描参数：横断位无间隔螺旋扫描，120 kV，250 mA，视野300 mm×300 mm～500 mm×500 mm，重建层厚2 mm，准直器宽度0.75 mm。增强扫描使用Medrad 高压注射器经肘部浅静脉注射非离子型对比剂碘普罗胺（碘浓度300 mg/mL）100 mL，流率2.5～3.0 mL/s，于注药后25、55～60 s 行动脉期、静脉期扫描。

1.3 观察指标 观察肿瘤部位、大小、形态、密度、强化程度等。CT 强化程度判定：轻度强化，CT 值增加11～20 HU；中度强化，CT 值增加＞20～40 HU；明显强化，CT 值增加＞40～60 HU［6］。

2 结果

2.1 一般表现 21 例中，位于胃10 例（贲门1 例，胃底4 例，胃体3 例，胃窦2 例），小肠6 例（空肠4例，回肠2 例），肠系膜2 例，结肠1 例，直肠2 例。肿瘤最大径2.0～24.0 cm，平均（8.4±1.4）cm，其中良性3 例，最大径2.0～5.5 cm，平均（4.1±1.2）cm；交界性7 例，最大径3.2～7.8 cm，平均（5.7±1.9）cm；恶性11 例，其中低度恶性7 例，最大径4.5～16.0 cm，平均（8.6±2.7）cm，高度恶性4 例，最大径（8.0～24.0）cm，平均（14.3±3.6）cm。肝转移2 例，其中合并肺转移1例；侵犯胰腺2 例，其中1 例同时侵犯门静脉、脾脏。

2.2 CT 平扫及增强扫描表现 CT 平扫肿瘤呈类圆形3 例，椭圆形11 例，呈浅分叶状7 例，与局部胃、肠壁分界不清。平扫病灶密度均匀4 例，不均匀17例，CT 值12～45 HU；病灶边缘见小斑点状钙化1例。增强扫描轻中度强化8 例，CT 值50～76 HU，明显强化13 例，CT 值80～120 HU。良性病变中，均匀强化2 例，不均匀强化1 例，其内可见斑点状低密度；交界性和中低度恶性病变均表现为不均匀强化，内见斑片状低密度灶；4 例高度恶性病变呈边缘强化，中心大片低密度。

2.3 MPR 表现 21 例中，4 例向腔内生长、10 例向腔外生长，均表现为局部胃肠壁不均匀增厚，黏膜展平，病变与胃肠壁成锐角，其中2 例见1～2 cm 蒂壁外生长；5 例位于肌壁间，病变与胃肠壁成钝角；2例来源于肠系膜难以显示胃肠壁的交角关系。CT 横断面示1 例肿块与肝脏分界不清、1 例与胰腺分界不清，而MPR 示来自胃窦和小肠。侵犯肠系膜上静脉2 例。

2.4 CTA 表现 16 例行CTA 检查中，4 例位于胃底肿瘤由胃左动脉、胃短动脉供血；5 例位于胃体、胃窦肿瘤由胃十二指肠动脉、胃左动脉供血；3 例位于小肠、肠系膜肿瘤由肠系膜上、下动脉供血；1 例位于降结肠肿瘤由肠系膜下动脉供血；1 例位于直肠肿瘤由髂内动脉供血。14 例可见供血血管增粗，瘤体内可见大小不等、扭曲的病理血管；2 例肠系膜间质瘤显示肠系膜上动、静脉受侵、包裹征象。1 例因瘤体巨大，其周围器官及血管受推压移位明显，无法显示其供血动脉；1 例最大径仅2 cm，其细小分支供血也显示不清。

交界性、恶性GISTs 的典型CT 图像见图1～4。

3 讨论

GISTs 是胃肠道最常见的非上皮肿瘤［7］，属交界性肿瘤，有恶变潜能［8］。肿瘤由表达CD117 的梭形上皮样或多形性间叶细胞组成［1］，根据镜下有无上皮样细胞核分裂及其体积大小来确定GISTs 的侵袭性危险程度，可以分为危险程度很低、低度危险、中度危险及高度危险。CT 检查对危险程度的鉴别有一定难度。但肿瘤较大、增强扫描呈不均匀强化及肿块内发生坏死液化，和/或发现腹腔其他器官侵犯、转移征象者应考虑恶性或交界性。本研究中大部分交界性、恶性肿瘤最大径＞5 cm，肿瘤内易出现不均匀强化和液化坏死，4 例出现周围器官侵犯或转移。

与其他来自非实质性器官的腹腔肿块一样，CT横断面图像对GISTs 的定位诊断较困难。64 层螺旋CT 扫描能够获得各向同性的图像信息，可行多方位重建，对GISTs 的定位诊断有较大帮助，MPR 可清晰显示肿瘤与胃肠道壁及黏膜的关系。本研究21 例中MPR 示4 例从胃肠道向腔内生长、10 例向腔外生长，均与胃肠壁成锐角，局部胃肠壁不均匀增厚，黏膜破坏，少数还可见带蒂向壁外生长；5 例胃肠道肌壁间肿瘤，与胃肠壁成钝角；仅2 例难以显示与胃肠壁的交角关系。CT 横断面显示2 例肿瘤与肝脏或胰腺分界不清，MPR 示病变来自胃窦和小肠。

64 层螺旋CT 快速、薄层扫描技术的应用，是获得清晰CTA 图像的基础。CTA 可清晰观察肿瘤的血供来源，有助于GISTs 的定位与定性诊断，从而为介入治疗或手术治疗方案的制订提供客观依据。本研究行CTA 的16 例中，14 例可明确显示肿瘤供血动脉的起源，不仅可明确肿瘤来自胃、空肠、回肠或结肠，也为来自肝脏、脾脏、胰腺等实质性器官向外生长的肿瘤提供鉴别诊断依据。本研究1 例因瘤体巨大，最大径＞20 cm，对周围器官及血管推压移位明显，无法显示供血动脉；另1 例来自小肠的瘤体最大径仅2 cm，由细小分支供血也显示不清。因此，观察较小或巨大GIST 时，应结合部位、MPR 图像等综合分析，以便更好地作出诊断。良、恶性GISTs 的CTA表现也大不相同，病变虽均可能对周围血管产生挤压，形成抱球征，但良性病变的供血血管纤细，血管完整，分支及走行自然，而恶性病变内血管粗细不均，可见杂乱无章血管及坏死无血管区，上述表现对良、恶性病变的鉴别诊断有一定的价值。总之，MPR、CTA 可为判定肿瘤的来源和/或与周围器官的关系，以及外科手术的设计和实施提供更多信息。

图1 女，54 岁，胃底交界性胃间质瘤 图1a MPR 冠状位示胃底肿块，主要向胃腔外生长，大小4.0 cm×5.0 cm，边缘光滑，有分叶，增强扫描轻度不均强化，内见斑片状低密度区，局部胃黏膜展平 图1b CTA 示胃左动脉供血，肿块内无明显毛发样扭曲血管 图2 男，58 岁，回肠恶性间质瘤 图2a MPR 矢状位示椭圆形肿块，大小9.0 cm×14.0 cm，其长轴与肠管平行，腔外生长，其内见大片坏死区，病灶下缘示点状钙化灶图2b CTA 示肠系膜下动脉供血 图3 女，46 岁，降结肠高度恶性间质瘤。MPR 冠状位示降结肠巨大囊实性肿块，以囊性为主，上缘见结节状实性部分；增强扫描实性部分明显强化，囊性部分内亦见斑片样强化灶；肝脏左内叶、右叶前下段大小不等囊性转移瘤 图3b CTA 示肠系膜下动脉供血，内见粗大蚯蚓状血管，实性部分供瘤血管显示清晰 图4 男，65 岁，胃窦部高度恶性间质瘤 图4a MPR 冠状位示肿块位于胃窦部，大小14.0 cm×17.0 cm，主要向胃腔外生长，窦壁显著增厚，密度不均，内见大片状低密度区 图4b CTA 示病变由胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉供血，内见丰富毛发样扭曲的血管