刘耀路, 梁日生

自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH)指非外伤引起的大脑内动、静脉及毛细血管自发性破裂所致的脑实质内的出血[1]，是神经科常见的急重症，每年发病率为(12～15)/10万[2]，急性期死亡率为30%～50%，致残率高达75%，其中以高血压性脑出血为主，占65%～70%[3]，30 d死亡率为35～50%[4]。因SICH具有发病程度凶险、病情变化迅速、致死致残率高、恢复缓慢等特点，给患者家庭带来沉重的经济负担[5]，且迄今为止，尚无有效的干预措施及对症药物[6]。在SICH的治疗方面，已有研究证实神经外科手术治疗能有效降低患者的死亡率，但手术治疗能否改善脑出血患者的神经功能目前仍有争议[7]，尤其对出血量为30～40 mL的患者。传统的开颅手术因其破坏大、损伤重的缺陷，已逐渐被淘汰，取而代之的显微手术则因体现微创理念而备受青睐。本研究回顾性分析显微镜下颅内血肿清除术与内科保守治疗幕上中等量SICH患者的疗效差别，以期为临床选择提供参考。

1 临床资料

1.1对象 收集2016年1月—2018年9月笔者医院收治的连续住院的幕上SICH患者，分为保守治疗组与外科手术组。保守治疗组25例，男性14例，女性11例，年龄(57.80±12.83)岁(34～73岁)；既往有高血压病史者8例，否认高血压病史者17例；入院GCS评分：11分5例，12分11例，13分6例，14分3例，平均(12.28±0.94)分；出血部位左侧8例，右侧17例；出血位于脑叶12例，丘脑6例，基底节区7例，出血量(36.68±4.87)mL；外科手术组30例，男性22例，女性8例，年龄(54.57±11.65)岁(26～75岁)；既往有高血压病史者8例，否认高血压病史者22例；入院GCS评分：11分5例，12分17例，13分5例，14分3例，平均(12.20±0.85)分；出血部位左侧11例，右侧19例；出血位于脑叶14例，丘脑2例，基底节区14例，出血量(38.22±5.02)mL。两组患者的性别、年龄、高血压病史、入院出血量、部位及入院GCS评分等方面比较，差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料概况

1.2入组标准 纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中脑出血诊断标准[2]；经急诊头颅CT确诊为幕上出血(30 mL<出血量<40 mL)并收入病房的患者；所有患者从发病到入院时间为3～24 h；患者均为首次脑出血发病，既往无相关颅脑手术史。

排除标准：年龄>75岁；GCS≤10分；SICH伴发脑疝、继发性脑出血(如外伤性脑出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠等引起的脑出血)；患有严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全的患者；既往口服抗凝药物或其他原因所致的入院时凝血功能不全的患者；既往有神经功能丧失、身体残疾、精神障碍等的患者；随访期间失访的患者。

1.3诊治方法 显微镜下颅内血肿清除术方法：手术均由经过专业训练、具有丰富经验的高年资医生主刀；患者术前均行头颅CT明确出血灶部位、出血量和血肿形状等，根据血肿位置和血肿形状并避开功能区设计切口及入路，取血肿长轴方向，做微创头皮小切口，行直径2.5～3.0 cm锁孔小骨窗开颅，作1.5 cm皮质小切口或取脑裂入路，借助手术显微镜的放大作用和良好照明、在直视下循序清除脑内血肿并妥善止血，注意不损伤血肿壁。关颅前升高收缩压至150 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa，术前有高血压病史者)、或高于入室血压10%(术前无高血压病者)。严密修补硬膜以防止脑脊液漏，颅骨瓣回纳固定。

标准治疗方法：两组患者均根据《中国脑出血诊治指南(2014)》[2]给予标准药物治疗，包括控制颅内压、控制血压血糖等对症治疗及支持治疗，根据情况予以止血、预防癫痫等处理。病程中常规复查头颅CT监测颅内血肿情况及脑水肿程度以调整用药，并密切观察患者意识及神经功能。

1.4评估手段 所有患者于入院时、手术后(手术组)、发病1周后分别行GCS评分及头颅CT复查(出血量以多田公式[2]计算：A×B×C×π/6，A为血肿最大层面长轴，B为垂直于A的最大血肿距离，C为血肿厚度，测量数值单位均为cm)，病程中或因病情变化必要时行头颅CT检查，并随访发病后1,3月时的GOS评分。

2 结 果

发病7 d后外科手术组患者头颅CT未见残余血肿(图1)，且计算血肿清除率为(89.41±11.57)%，与保守治疗组(图2)比较，差别具有统计学意义(P<0.05)。外科手术组7 d后GCS评分较保守组改善，差别具有统计学意义(P<0.05)；外科手术组的住院天数较保守治疗组减少(保守治疗组中有两例患者由于家庭因素签字提前出院，未参与此项统计)，差别具有统计学意义(P<0.05)；而两组患者住院期间肺部感染发生率、住院费用比较，差别无统计学意义(P>0.05)。

在发病1月及3月后的GOS评分中，外科手术组的GOS评分较保守组高，差别具有统计学意义(P<0.05)；保守治疗组1例在发病1月已死亡(保守治疗血肿吸收不满意，家属放弃治疗)，外科手术组1例在发病3月已死亡(再出血二次手术，后家属放弃进一步治疗)，差别无统计学意义(Fisher精确检验下P=1.00，表2)。

表2 保守治疗组与外科手术组疗效比较

与保守治疗组比较，△：P<0.05.

3 讨 论

SICH发病率长期居高不下，多发于老年人群，但由于近年来自然环境、社会经济及人们生活习惯的改变，SICH发病人群有年轻化的趋势，这不仅对患者的身心造成巨大损害，同时也对家庭及社会造成严重影响[5, 8]。

目前，脑出血的病理生理学研究已表明，其所导致的占位效应不仅可直接破坏正常脑组织，同时也对血肿周围神经传导束、白质纤维等进行强迫移位、变形、撕裂，并且压迫周围血管减少血流量而引发继发性缺血缺氧及脑水肿[9]，形成恶性循环，而且血肿压迫的时间与脑功能损伤呈正相关。事实上，血肿占位效应、继发脑水肿等因素造成的颅内压增高，不仅会使全脑血流量减少，而且阻碍脑脊液循环，严重时导致小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝的形成，危及患者生命。在脑出血病程的后期，血肿液化所释放的含铁血红素等有害物质亦会引起神经毒性反应，导致细胞凋亡[10]。因此，积极清除血肿以消除占位效应、降低颅内压、改善脑灌注减少神经毒性反应，成为治疗脑出血的关键[8]。

对于SICH的治疗，通常分为内科保守处理与外科手术干预。一般情况下，当血肿量<30 mL时常行内科保守；而当出血血肿量更多，尤其合并高血压病时，则建议积极外科手术干预[11]。但临床上对于血肿量中等而症状不严重的患者的方案选择则处于模棱两可的状态，尤以出血量在30～40 mL时最难确定。其中，Mendelow等报道的前瞻性研究STICH中认为，开颅手术并不能改善其预后[14]，其后续的STICH Ⅱ期研究更是指出在脑出血患者中早期进行手术治疗不能明显获益[7]；但亦有其他研究表明，手术治疗脑出血可通过快速清除血肿以减轻局部脑缺血、去除神经毒性物质减少神经损伤，对迅速进展性神经功能损伤患者行开颅手术治疗是更好的治疗选择[12-3]。故保守还是手术，让医生无法定夺。

近年来，随着微创理念不断深入人心，微创手术技术也逐渐在神经外科开展起来。尤其在幕上SICH中，有显微镜下开颅血肿清除术、立体定向手术、神经内镜手术等诸多手术方法[15]。微创手术不仅具有手术时间短、并发症少、脑组织损伤小等直接优势，更因其能有效缩短患者住院时间及在一定程度上间接减少住院费用而在诸多医院广泛开展[8,16]。其中，Zheng等于2016年进行的前瞻性队列研究表明，微创手术治疗深部脑出血可明显减低长短期患者死亡率，并能有效改善患者神经功能[12]。另外，由于STICH Ⅰ～Ⅱ中并未详细阐明具体的开颅手术方式，且考虑不同地区的手术水平存在差异，Gregson等对STICH Ⅰ～Ⅱ中的数据进行进一步荟萃分析后，认为对于GCS在10～13分或大出血量的患者可以从手术中获益[17]。

显微镜下显微手术因其良好的局部照明、视野放大、操作精细和止血可靠等优点，已广泛应用于各级医院。相较于常规开颅手术在内囊、丘脑等重要部位显露欠佳及难以妥善止血等劣势，显微镜辅助下开颅血肿清除术以“小切口、小骨窗、皮层造瘘”等特点，可在良好的照明条件和放大的视野下充分暴露手术视野，减少路径上脑组织的牵拉损伤，精准定位深部出血点，大大降低对组织的烧灼，有效清除血凝块，对脑组织进行最大程度的保护[18-19]。

本研究入组的患者中，外科手术组均采用显微镜下开颅血肿清除术，手术时机多为发病12 h内(1例为保守治疗2 d后自行要求手术处理)。外科手术组中，1例术后第8天再次大出血(二次出血量>50 mL，考虑与患者年龄大、血管脆性较大及合并高血压[18]有关，在发病3月后随访时已死亡)，2例消化道出血及2例颅内感染(经过积极治疗均已康复)，提示应在术后积极管理并及时应对。两组患者在治疗过程中均发生肺部感染等并发症，提示应积极防治并发症。通过对血肿清除率指标的计算可以看出，手术可以有效地清除颅内血肿，及时清除血肿占位效应；结合入组患者治疗7 d后复查CT所示血肿量、7 d后GCS评分等统计结果，外科手术组患者的血肿占位效应有明显好转，周围水肿明显减轻，神经功能恢复亦明显优于保守治疗组。对两组患者的住院天数及住院费用的分析提示，两组患者的住院费用相当，但外科手术组患者能在较短时间内得到有效治疗，减少家属陪护天数，在一定程度上减轻家庭社会负担。发病后1月及3月进行的GOS评分也表明，相较保守治疗组而言，外科手术组患者的生活能力得到明显好转，生活质量明显改善。

综上所述，显微镜下开颅血肿清除术，不仅具有微创手术的益处，同时有较高的血肿清除率、较好的神经功能恢复、较小的脑组织损伤等优势，疗效满意，能显著提高患者预后，减少家庭社会负担。但鉴于本研究为单中心的回顾性病例对照研究，同时样本量较小，缺乏有关此类病例的多中心、大样本、高质量随机对照试验的研究证据，需要进一步深入研究。