李 强，韩 琼，吴茂厚，张楠心

半月板桶柄样撕裂是一种半月板纵向撕裂，其特点是撕裂范围大，半月板完整性丧失，撕裂部分可移位至髁间窝形成“桶柄”，导致膝关节交锁，严重影响膝关节功能[1]。前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤往往合并内侧半月板的Ramp区损伤，即累及内侧半月板后角至后内侧关节囊移行区域的滑膜边缘撕裂，如未及时处理，可转变为桶柄样撕裂。半月板桶柄样撕裂应尽可能行半月板修复手术以挽救半月板，避免半月板切除。目前，半月板缝合方式包括关节镜下从内向外缝合、从外向内缝合以及全关节内缝合3种[2-3]。从内向外缝合是半月板缝合的金标准，从外向内缝合常用于处理半月板前角的损伤，全关节内缝合与前两者比较，可避免辅助切口，并减少神经及血管的损伤，越来越多应用于临床[4]。FasT-Fix是一种关节镜下全关节内缝合的器械，已有短期和中期的随访结果证实，应用FasT-Fix修补半月板的成功率为83%～90%[1]。由于桶柄样撕裂部位往往靠近关节囊，单纯应用FasT-Fix进行缝合，强度较弱；如果撕裂部位靠近前角，应用FasT-Fix则难以进行修复，而通过联合缝合钩技术，可弥补FasT-Fix强度不足的弱点。本研究通过随访应用关节镜下Lasso缝合钩技术联合FasT-Fix修复内侧半月板桶柄样撕裂的患者，以临床症状、体征、MRI检查、二次关节镜检查作为评估手段，以期明确撕裂的真实愈合情况，并判断手术效果。

1 对象与方法

1对象 收集2014年9月-2018年10月于关节镜下应用缝合钩技术联合FasT-Fix修复并行二次关节镜手术探查的内侧半月板桶柄样撕裂患者16例，男性9例，女性7例，年龄中位数27岁(12～45岁)。16例中，合并ACL损伤11例，行关节镜下ACL重建术。纳入标准：(1)术前MRI诊断为内侧半月板桶柄样撕裂；术中使用关节镜探钩可将撕裂拉至髁间窝，证实为桶柄样撕裂者(图1)；(2)术中观察撕裂位于红-红区(与滑膜缘距离≤2 mm)或红-白区(2～5 mm)，不合并水平或复合撕裂，无明显组织变性者。排除标准：(1)伴发除ACL及内侧副韧带外的其他韧带损伤；(2)撕裂位于白-白区；(3)未行二次手术探查的病例。本研究符合医学伦理学标准并得到医院伦理委员会批准，各受试者均知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方法 对于可以缝合的内侧桶柄样撕裂患者，首先进行新鲜化处理，清除增生的滑膜，再复位桶柄样撕裂，然后应用Lasso缝合钩缝合体部损伤(图2)，缝合1～2针，应用推结器打结固定，维持复位后应用FasT-Fix进行间断垂直缝合(针距3～4 mm)，必要时可采用水平缝合。合并ACL损伤的患者均应用自体肌腱进行关节镜下重建。应用Lasso缝合钩对内侧半月板体部进行缝合，无需另外建立后内侧通道，缝合过线后应用推结器将体部纵向撕裂对合拉紧复位，复位后再进行FasT-Fix的缝合(图3)。FasT-Fix由两个梯形的缝合锚以及预置滑动结的不可吸收缝线组成，经由导向器或导向套筒导入关节内。缝合修补半月板撕裂时，都要将锚钉旋转360°，将锚钉完全固定于半月板组织内，再应用推结器将滑结推入并固定牢靠，即完成撕裂部位的缝合，垂直缝合时可直接将锚钉置入关节囊附着部进行捆扎缝合，也能起到较好的缝合效果。如果桶样撕裂累及前角，可应用Lasso缝合钩进行缝合，将前角撕裂对合拉紧缝合。

1.2.2术后康复 膝关节支撑型保护支具保护0～30°位置3周，强调早期进行肌力训练，包括股四头肌及腘绳肌的训练。术后3周开始患肢部分负重(30%体质量)，术后6周可完全负重。术后3周内屈膝不超过90°，3月内禁做深蹲动作，6月开始进行跑步、骑单车等练习。

1.2.3评估方法 (1)临床评估：纳入研究的患者全部进行临床评估，主要观察患者的疼痛情况、有无关节交锁及反复出现的关节肿胀；(2)MRI评估：选择T1或PD序列观察冠状及矢状层面半月板信号的连续性，所有扫描层面均未出现Ⅲ级信号者为完全愈合，部分扫描层面出现Ⅲ级信号者为部分愈合，出现半月板组织移位或多个扫描层面出现Ⅲ级信号者为不愈合。

1.2.4二次关节镜探查 患者行二次关节镜探查的指征包括：患者要求移除内固定物(ACL胫骨远端悬吊固定的门型钉)；术后出现临床症状，如疼痛、交锁、关节反复肿胀等，术中依照Morgan的方法判断半月板愈合状况[5]。

1.3统计学处理 本研究调查设计类型为病例系列研究，采用SPSS 19.0软件对临床数据进行描述性统计分析。

2 结 果

16例均于术后进行随访，平均随访18月。16例中，1例(6.25%)出现深蹲时膝关节疼痛，余患者无疼痛、反复肿胀、交锁、关节间隙压痛等表现。16例均于二次关节镜探查前行MRI检查，结果显示，完全愈合11例(68.75%)，部分愈合4例(25%)，不愈合1例(6.25%)(无临床症状)。二次关节镜探查结果显示，完全愈合13例(81.25%)(图4)，部分愈合2例(12.5%)，不愈合者1例(6.25%)，成功率(完全愈合+部分愈合)为93.75%，失效率为6.25%。探查提示不愈合的患者行半月板部分切除术，术后随访至截稿，未出现临床症状，无疼痛、反复肿胀、交锁、关节间隙压痛等表现，出现深蹲痛的患者二次探查提示半月板后角部分愈合，行裂缘清理，前角出现水平裂，予部分切除，术后3月随访时深蹲痛明显缓解；另一例部分愈合的患者行半月板部分切除术，术后随访时未出现临床症状，无疼痛、反复肿胀、交锁、关节间隙压痛等表现。

3 讨 论

3.1半月板缝合技术

3.1.1传统的从内向外缝合技术 该术式一直是半月板缝合的标准技术，各种新的缝合技术往往以此为标杆，失败率为0～30%，各文献报道差异较大[6-8]。Albrecht-Olsen等报道了27例单纯半月板损伤18月的随访结果，应用从内向外缝合技术，发现8例(30%)失败[6]；Horibe等对35例半月板损伤修复患者行二次关节镜探查，其中4例(11%)有临床症状，探查中发现4例(11%)部分愈合，5例(14%)不愈合[7]；Grant等综述了多项从内向外缝合技术的临床研究，通过临床症状及二次关节镜探查来判断缝合的失败率，124例中失败21例，失败率为17%[8]。

3.1.2关节镜下全关节内缝合技术(以下简称全内缝合) Barber等通过FasT-Fix对半月板撕裂进行全内缝合修复，结果发现患者主观评分均较术前显著提高，通过二次关节镜探查发现，临床愈合率为83%[5]。Haas等随访了42例应用FasT-Fix进行全内缝合修复的半月板撕裂患者，临床愈合率为86%[9]。应用半月板箭进行全内缝合的失败率报道从6%到42%不等。Laprell等应用半月板钉(Mitek产品)进行全内缝合的失败率约为20%，而Moses等应用全内缝合修复桶柄样撕裂的失败率高达23.5%[10]。Albrecht-Olsen等随访了27例半月板桶柄样撕裂患者，10例(37%)失败[6]；Cetinkaya随访了26例桶柄样撕裂的患者，临床愈合率为77%，影像学评估愈合率为81%[11]；Espejo-Reina等报道了24例桶柄样撕裂修复后4年的MRI随访结果，得出愈合率为83%[12]。应用FasT-Fix全内缝合半月板时，垂直缝合的缝合环比水平的缝合环聚拢更多的环形纤维组织，从而产生更强的抗张力[13-15]。因此在修复桶柄样撕裂时应尽可能应用垂直缝合的方式进行修复半月板损伤。

3.2缝合钩技术进行半月板修复 Lasso缝合钩主要应用于肩袖组织的缝合修复，近年来有文献报道了Lasso缝合钩在半月板损伤中的应用。Lee等应用缝合钩对外侧半月板损伤修复缝合修复，愈合率为84.3%[16]。修复半月板Ramp损伤的经典方法就是关节镜下建立后内侧通道使用缝合钩进行全内缝合，Keyhani等通过后内侧通道应用缝合钩对内侧半月板Ramp损伤进行缝合，取得了良好的临床疗效[17]，Liu等报道缝合钩缝合半月板的愈合率为85.3%[18]。应用缝合钩缝合已成为Ramp损伤的常用手术技术，但在后角应用Lasso缝合钩操作时可能出现暴露困难的问题。Thaunat等报道，应用缝合钩进行后角缝合时需要另外进行后内侧通道的建立，可能造成隐神经的损伤，且缝合钩反复穿刺可能造成后角愈合更加困难[19]。因此，对后角应用FasT-Fix进行缝合，对体部应用Lasso缝合钩进行缝合，使得半月板缝合后获得足够的稳定性，操作简便，并可减少医源性损伤。本研究应用二次关节镜探查下缝合钩技术联合FasT-Fix修补桶柄样撕裂手术成功率为93.75%，失效率为6.25%，与上述相关文献报道的结果相近。

3.3合并ACL损伤与半月板愈合之间的关系 ACL损伤造成关节不稳是一项重要的影响半月板愈合的因素。由于ACL损伤造成半月板缝合处受到异常增加的应力刺激，从而可能影响半月板正常的愈合过程。Barber等的研究显示，ACL不健全的半月板缝合后失败率为46%，而健全的ACL合并半月板损伤缝合修补后失败率仅为5%，两者差异显著[1]。半月板缝合同时行ACL重建，半月板缝合的成功率则会明显增加。Chen等单纯应用FasT-Fix缝合修复合并ACL损伤的半月板Ramp损伤，愈合率较高(97.8%)[20]。这些研究表明，半月板缝合同时进行ACL重建时半月板的愈合能力明显得到增强，可能跟ACL重建时关节腔内产生的纤维血凝块有关[21]。

3.4并发症 半月板缝合报道最多的并发症就是关节肿胀、疼痛及神经刺激症状。Kotsovolos等报道，应用FasT-Fix缝合半月板的22例患者中，2例于术后1月时仍有持续肿胀及皮疹，于关节镜下行滑膜切除并应用抗生素治疗后好转[22]。Jones等报道了31.6%患者应用半月板箭进行缝合后出现关节疼痛及僵硬，但基本在1年内逐渐改善[23]。John等综述了多项临床研究，发现全内缝合造成局部软组织刺激症状的发生率约为14%，而全内缝合造成神经损伤的发生率约为2%，从内向外缝合造成神经损伤的发生率约为9%[8]。术后感染的发生率文献报道不一，但确有患者出现术后反复肿胀，需要进行关节镜下滑膜切除术，但均未证实为关节感染，仅Albrecht-Olsen等报道1例患者术后5 d出现发热、关节肿胀，进行急诊滑膜切除及半月板成形术，经培养证实是金黄色葡萄球菌感染[24-25]。

3.5手术时间 全内缝合的一个很大好处就是修复需要的时间较从内向外缝合技术大大缩短。Laprell等报道了应用全内缝合平均操作时间为29.3 min[26]，而Kotsovolos等报道应用FasT-Fix缝合的平均时间为40.3 min[22]。本研究因多数患者需要行韧带重建，因此并未统计相应的缝合操作时间。

3.6术后愈合的判断方法 半月板修补术后判断半月板愈合的主要方式为临床评估、二次关节镜探查、MRI、磁共振造影(MRA)以及高清CT造影等。二次关节镜探查于直视下判断撕裂愈合情况，准确度高，可作为判断半月板愈合的金标准。然而对于间质部不愈合以及膝关节较紧且需要判断半月板后角下表面愈合情况的患者，二次关节镜探查可能会出现假阴性。临床评估半月板愈合情况主要依据患者的主观评分(IKDC评分、Lysholm评分等)、客观评分标准(Barrett标准评价等)、临床症状(膝关节疼痛、肿胀、交锁等)以及体格检查(McMurray征等)，但这些评估方法的准确程度未见报道。MRI判断半月板修补术后愈合的能力争论较大，有学者认为，MRI无法分辨术后再撕裂及瘢痕组织[27-28]。本研究中临床评估、MRI及二次关节镜探查愈合率均为93.75%(15/16)。因此，临床评估及MRI评估可作为判断半月板愈合的辅助手段。

本研究应用两种完全不同的关节镜下全内缝合技术进行内侧半月板桶柄样撕裂的修复，通过两种器械的特点对不同部位的半月板损伤进行修复，并通过二次关节镜探查准确评价半月板的愈合情况。本研究也存在局限性，应用全内缝合后行二次关节镜随访率较低，同时由于二次镜检的手术适应证的选择偏倚，随访的病例可能造成临床结果的偏倚。