柯甦捷，王丽静，齐利琴，李健榕，刘礼斌

胰岛素抵抗是2型糖尿病患者发病机制的重要因素之一，而内脏脂肪堆积是导致胰岛素抵抗、影响糖代谢的重要危险因素[1]。甲状腺激素参与了脂类代谢的调节，越来越多的证据提示，正常范围的促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)与血脂谱异常和胰岛素抵抗相关[2-3]。本研究拟通过回顾性分析2型糖尿病患者的甲状腺功能状态与内脏脂肪面积的关系，了解甲状腺功能对2型糖尿病患者内脏脂肪堆积的影响。

1 对象与方法

1.1对象 收集2018年2月-2019年5月标准化代谢性疾病管理中心管理的2型糖尿病患者556例，男性341例，女性215例，年龄(58.3±10.7)岁(18～75岁)。患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的相关诊断标准。排除恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症(甲亢)、甲状腺功能减退症、既往甲状腺手术史、既往I131治疗史、未检测甲状腺功能及合并其他影响糖代谢及甲状腺功能疾病的患者。

以内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)>100 cm2定义为内脏脂肪增多[4]，按照VFA分为正常组(VFA≤100 cm2)和增多组(VFA>100 cm2)。正常组391例，男性226例，女性165例；增多组165例，男性115例，女性50例。两组的一般资料见表1。

表1 内脏脂肪正常组及增多组患者临床特征比较

TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白；TSH：促甲状腺激素；fT4:游离甲状腺素；fT3:游离三碘甲状腺原氨酸；VFA:内脏脂肪面积. 与正常组比较，☆：P<0.05.

1.2研究指标 收集患者的一般信息(包括年龄、性别)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)(Cobas8000型，中国罗氏诊断公司)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)(糖化血红蛋白仪G7，中国SYSMEX公司)、TSH、游离甲状腺素(free thyroxine，fT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，fT3)(DXI800分析仪，美国Beckmancoulter公司)及VFA(HDS-2000内脏脂肪测量装置，中国OMRON公司)。

1.3统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，非正态分布计量资料以四分位数表示，Mann-Whitney检验分析非正态分布计量资料，Spearman相关分析年龄、HbA1c、脂代谢指标、甲状腺功能指标与VFA的相关性。以是否有内脏脂肪增多作为因变量，进行二项Logistic回归分析，分析2型糖尿病患者内脏脂肪增多的影响因素。检验水准α为0.05。

2 结 果

2.1研究对象的基本信息 与正常组比较，增多组的年龄及VFA，HbA1c，TG，fT3，lnTSH均升高，HDL-C下降，差别有统计学意义(P<0.05)。

2.22型糖尿病患者VFA与糖、脂代谢指标及甲状腺功能指标的相关性 Spearman相关分析显示，2型糖尿病患者VFA与年龄(rs=0.093，P=0.029)、TG(rs=0.378，P<0.001)、fT3(rs=0.222，P<0.001)及lnTSH(rs=0.134，P=0.001)呈正相关(P<0.05)，与HbA1c(rs=-0.193，P<0.001)、HDL-C(rs=-0.287，P<0.001)及fT4(rs=-0.101，P=0.016)呈负相关(P<0.05)，与性别(rs=0.040，P=0.350)、TC(rs=-0.011，P=-0.011)、LDL-C(rs=-0.052，P=0.216)无关。

2.32型糖尿病患者内脏脂肪增多的相关影响因素 以是否存在内脏脂肪增多作为因变量，将2.2中的相关因素为自变量代入，进行单因素二项Logistic回归分析，筛选fT3，lnTSH，TG，年龄及HDL-C为变量，进一步行多因素二项Logistic回归分析，结果显示，fT3，lnTSH，TG及年龄是内脏脂肪增多的独立危险因素，而HDL-C是内脏脂肪增多的保护因素(表2)。

3 讨 论

内脏脂肪含量与肝脏、肌肉的胰岛素抵抗密切相关，是2型糖尿病与心血管事件的危险因素[5-6]。2型糖尿病患者心血管疾病的风险与内脏脂肪含量相关[7]。本研究探讨了在无明显甲状腺疾病史的2型糖尿病患者中，糖、脂代谢指标及甲状腺功能指标与VFA的关系。

成年人的内脏脂肪含量随着年龄的增加而增加，但是对于>70岁的老年人，内脏脂肪含量则出现下降的趋势[8]。本研究也发现，2型糖尿病的患者，随着年龄增加，发生内脏脂肪堆积的风险也增长。这种年龄相关性的内脏脂肪含量增加可能与体质量增加、肌肉减少以及年龄相关的性激素变化有关[9]。高TG血症与低HDL-C血症是2型糖尿病患者常见的脂代谢异常，与内脏脂肪含量密切相关[10-11]。本研究结果提示，TG是内脏脂肪增多的危险因素，而HDL-C是内脏脂肪增多的保护因素，与既往的研究结果一致。另外，尽管2型糖尿病患者内脏脂肪含量与心血管疾病风险相关，而高LDL-C及高TC是2型糖尿病患者心血管事件危险的主要风险因素[12]，但本研究中不同内脏脂肪含量组间LDL-C与TC差别并无统计学意义。

表22型糖尿病患者内脏脂肪堆积与相关影响因素的回归分析

Tab 2 Logistic analysis for the association between VFA accumulation and thyroid homeostasis and metabolism parameters

相关因素单因素WaldP值OR多因素OR95% CIP值年龄7.8330.0051.0281.027(1.007,1.047)0.007HbA1c4.0680.0440.9230.923(0.854,0.998)0.044TG4.5640.0331.1271.125(1.009,1.254)0.035HDL-C12.889<0.0010.3280.339(0.184,0.625)0.001fT38.760.0031.5631.553(1.154,2.089)0.004lnTSH4.5650.0331.3711.388(1.037,1.857)0.027

TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白；TSH：促甲状腺激素；fT3：游离三碘甲状腺原氨酸；VFA：内脏脂肪面积.

正常范围高限的TSH(正常TSH值范围的上四分位数)与血脂代谢异常、超质量及肥胖和代谢综合征密切相关。一项来自国内SPECT研究的分析显示，正常高限的TSH水平与内脏脂肪指数(visceral adiposity index，VAI)及脂质产物堆积(lipid accumulation product，LAP)增加相关[3]。另一项对意大利2型糖尿病患者的研究也发现，正常高限的TSH水平与VAI相关[13]。T3水平与能量代谢、基础代谢率和营养状态相关，正常范围高限的fT3(正常fT3值范围的上四分位数)与胰岛素抵抗相关[2]，而内脏脂肪堆积亦可导致胰岛素抵抗[1]，但fT3与内脏脂肪堆积的关系尚不清楚。由于研究人群及内脏脂肪含量的检测方法不同，目前关于甲状腺功能状态与内脏脂肪增多的关系仍存在争议[14-15]。本研究结果显示，fT3及lnTSH与VFA呈正相关；进一步回归分析提示，fT3及lnTSH是内脏脂肪增多的危险因素。TSH及fT3对内脏脂肪含量的影响可能通过促甲状腺激素受体(TSH receptor，TSHR)及甲状腺激素受体α亚型1(Thyroid hormone receptor α1, TRα1)介导。内脏脂肪可以表达TSHR及TRα1，有报道，在肥胖的2型糖尿病或糖耐量异常人群中，TSHR及TRα1在内脏脂肪中的表达减少[16]。TSHR可表达于脂肪前体细胞参与脂肪细胞分化及脂肪形成[17]。另有研究发现，TSH可以调节成熟脂肪细胞分泌脂肪因子参与炎症反应，加重脂肪功能障碍[18]，参与胰岛素抵抗。内脏脂肪含量的增多，可能增加能量消耗，引起循环中T3的含量升高[19]。

本研究仍存在一些局限性：(1)研究对象多为中老年人群，且性别比例不够平衡，对于年轻的2型糖尿病人群，结论可能不准确，需要进一步扩大样本量平衡性别比例；(2)对于内脏脂肪增多的定义，国内目前尚无统一的定义 ，本研究参考日本的标准；(3)缺少对患者具体降糖药物方案的分析，不能排除一些药物对内脏脂肪含量的影响。

综上所述，本研究发现，在既往无临床甲状腺疾病史的2型糖尿病患者中，除了年龄及TG水平外，fT3及TSH水平升高是内脏脂肪增多的危险因素，提示甲状腺功能状态可能与内脏脂肪堆积密切相关。关注2型糖尿病患者的甲状腺功能状态，可能对改善胰岛素抵抗及减少相关心血管事件有益。