欧艳 李芳 刘利

急性呼吸衰竭属于临床常见的急危重症，具有病情进展快、并发症多等特点，多数患者失去了呼吸代偿能力，因此容易导致缺氧、呼吸性酸中毒等情况，对患者生命安全产生严重的影响，因此如何对呼吸衰竭病因进行诊断并开展积极的治疗，对改善患者预后具有重要意义[1]。常规的检查手段容易出现漏诊，CT以及肺动脉造影等费用较高，而且在开展检查过程中风险较大，近年来床旁超声检查已成为肺部病变评估的重要方法，对病因诊断具有积极作用，但是常规的检查方法容易受到腹腔压力、肺部感染等影响导致膈肌位置出现变化，传统的检查方法中根据患者手掌在胸壁相对位置确定检查位点，无法针对部分病变进行调整，因此影响膈肌点观察到的征象[2]。本研究通过改良床旁超声(M-BLUE)应用在急性呼吸衰竭患者诊断中以期提升检测价值，为临床提供指导和依据，现汇报如下。

资料与方法

一、资料

选取我院ICU收治的重症患者107例作为研究对象，患者纳入时间范围2015年3月到2019年7月。纳入标准：(1)急性呼吸衰竭的诊断标准参考人民卫生出版社《内科学》第七版中的标准；(2)患者动脉血氧分压(PaO2)<50.0mmHg和(或)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50.0mmHg；(3)ICU治疗时间≥72 h；(4)患者M-BLUE方案、常规床旁超声方案检查相差时间不超过1 h；(5)本研究符合医学伦理委员会的相关规定。排除标准：(1)患者存在严重的血流动力学不稳定情况，无法改变体位；(2)躯干表面大量敷料、包扎，不方便接受超声检查；(3)伴有严重的胸廓畸形；(4)其他类型的禁忌症。

107例重症患者，性别：男61例、女46例；年龄25～79岁，平均48.2±13.0岁；患者体质量指数(BMI)23.5±2.0kg/m2；经临床最终确诊合并呼吸衰竭44例、未合并呼吸衰竭63例。

二、方法

1 常规床旁超声检查 患者平卧，采用“BLUE”手法确定膈肌点位置，上蓝点在左手第三、四掌指关节处；下蓝点在右手掌中心；膈肌点在膈肌线(右手小指的外缘)与腋中线间的交点；PLAPS(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome，后侧位肺泡/胸膜综合征)点在下蓝点垂直向后与同侧腋后线间的交点。

2 M-BLUE方案 患者平卧，膈肌点位置按照超声定位法进行确定，沿腋中线位置能看到膈肌位点或肺与肝/脾的交接处定位膈肌点，上蓝点为左手第三、四掌指关节处；M点为上蓝点与膈肌点间的中点；PLAPS点为M点垂直向后与同侧腋后线间的交点。

3. 胸部CT检查

采用德国西门子公司生产的SOMATOM sensation 64层螺旋CT开展检查，管电流：200mAs，管电压：120kV，层厚：0.625mm，患者检查前10min肌肉注射20mg山莨菪碱，同时口服1000mL温开水，从患者膈顶至肚脐平面进行扫描，将获取图像输入医学影像工作站。

三、统计学处理

结 果

一、两种超声方案检测膈肌点与胸部检查膈肌点的一致性

107例患者214个膈肌点，以胸部CT检查结果作为判断金标准，结果显示M-BLUE方案诊断膈肌点与胸部CT结果的一致性达到90.19%高于常规床旁超声的72.43%，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

二、两种超声方案诊断急性呼吸衰竭的临床价值

以临床最终确诊结果作为判断金标准建立四格表，结果显示M-BLUE方案诊断重症患者合并急性呼吸衰竭的灵敏度为90.91%、特异度为90.48%、漏诊率为9.09%、误诊率为9.52%；常规床旁超声方案诊断重症患者合并急性呼吸衰竭的灵敏度为68.18%、特异度为71.43%、漏诊率为31.82%、误诊率为28.57%(见表2)。

表1 两种超声方案检查膈肌点与胸部检查膈肌点的一致性[n(%)]

表2 两种超声方案诊断急性呼吸衰竭的临床价值

三、两种超声方案诊断急性呼吸衰竭病因的比较

经分析，M-BLUE方案与常规床旁超声方案在诊断重症患者急性呼吸衰竭患者各类单项病因上的差异均无统计学意义(P>0.05)；但是，M-BLUE方案整体上诊断急性呼吸衰竭病因的准确率达到90.91%高于常规床旁超声的68.18%，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两种超声方案诊断急性呼吸衰竭病因的比较

讨 论

急性呼吸衰竭属于临床呼吸系统最为常见的急症，主要是外呼吸功能障碍造成动脉氧分压降低形成了一系列人体生理功能紊乱和代谢障碍为主的综合征，对患者生命安全和生活质量产生严重的影响[3]。本文多数为呼吸系统疾病引发，患者表现出呼吸困难、发绀、昏迷、烦躁等体征，严重的会出现肝、脑、肾功能不全，因此对急性呼吸衰竭的快速诊断和病因明确，对早期开展对症治疗并改善患者预后具有重要意义[4-5]。目前临床诊断和鉴别诊断急性呼吸衰竭的方式较多，常用的X线检查由于患者胸部的呼吸运动会导致X线平片空间分辨率受到影响，而且患者体表由于存在覆盖物仅可以提供正位影像，对于胸腔积液、肺脏实质性病变等均容易出现诊断错误，极易发生漏诊，临床检出率较低，诊断的时间较长[6-7]。CT检查则需要对患者进行搬运，在急性呼吸衰竭患者中应用的风险增加，而且费用较高，患者暴露在X线下时间较长，尤其在肺实质病变患者中应用较为困难，血流动力学不稳定患者进行反复动态检查极不方便[8-9]。

近年来床旁超声在临床广泛开展应用，具有操作便捷、价格低廉、检查迅速等优势，因此在呼吸衰竭患者逐渐开展应用，超声波沿着扫描线前进会遇到人体组织与脏器，形成衰减、声能吸收、反射等情况，但是超声无法穿透骨骼与气体，因此传统观念认为肺部属于超声检查的禁区[10]。但是肺部病变发生后，肺泡及其间质的气体、液体含量会出现改变，不同声阻抗的界面会使部分超声能量返回探头，形成某些特征性影像，因此在肺部疾病的诊断中超声也可以作为检查手段的一种。研究发现超声强烈混响发生在气体和水交界面，声束在反射体中多重反射，呈普星尾征，T尾部状态，临床称为“B”线[11]。而且超声最大优势能够发现胸腔积液与肺实变，尤其对胸腔积液诊断准确率可高达100%，而且对胸前积液的量可以评估并利用超声定位进行抽吸[12]。床旁超声以往应用BLUE方案能够帮助医师快速鉴别肺栓塞、气胸、肺炎、肺水肿、哮喘等引发呼吸急症的各种原因，但是临床发现在急性呼吸衰竭患者多数存在膈肌位置出现变化，由于腹腔高压、心脏功能不全均会导致膈肌位置改变，而且长期的卧床或者病情较重形成重力依赖，极易发生肺实变、肺不张[13]。BLUE方案中膈肌点是主要的检查位点，检查位置的准确性会影响检查征象与病因诊断，该方法中膈肌点选择以患者手大、小作为标准，一旦患者手面积大小同胸廓面积不相称或者膈肌的位置出现变化均会造成检查位置的改变，影响了检查结构的分析[14-15]。本研究采用改良BLUE方法确定膈肌点更为准确，主要是各种病因引发呼吸衰竭肺部病变本身影响肺通气状态进而改变膈肌位置有关，可以有效地固定膈肌点位置，同时M点和PLAPS点也出现改变，M点的变化来自水平方向位移的改变，对垂直方向位移影响极小；PLAPS点位移改变则很小[16]。同时改良BLUE方法位点确定依靠超声认定，医师确定上蓝点后无需根据患者手大小与胸廓对比明确其他点位，因此进一步简化了床旁超声的检查流程，缩短了检查时间，有利于更早开展病因诊断[17-18]。但是在应用中我们也发现虽然该方法可以根据膈肌位置调整检查部位，但是对于膈肌位置标准依然缺乏，无法进一步明确膈肌位置改变原因，同时在应用过程中皮下脂肪较厚患者以及超声波穿透差的患者会导致图像清晰程度降低，皮下存在气肿或者由于敷料遮挡的患者均会造成探头无法放置无法开展超声检查[19-20]。

本研究显示，以胸部CT检查结果作为判断金标准，M-BLUE方案诊断膈肌点与胸部CT结果的一致性达到90.19%，高于常规床旁超声的72.43%，说明采用M-BLUE方案对于重症患者膈肌点的判断更加准确。M-BLUE方案诊断重症患者合并急性呼吸衰竭的灵敏度为90.91%、特异度为90.48%、漏诊率为9.09%、误诊率为9.52%；常规床旁超声方案诊断重症患者合并急性呼吸衰竭的灵敏度为68.18%、特异度为71.43%、漏诊率为31.82%、误诊率为28.57%，说明采用M-BLUE方案对于急性呼吸衰竭患者诊断灵敏性和特异性均高于BLUE方案。M-BLUE方案，整体上诊断急性呼吸衰竭病因的准确率达到90.91%高于常规床旁超声的68.18%，说明采用M-BLUE方案对于急性呼吸衰竭患者诊断价值更高。本研究优势在于证实了M-BLUE方案对于急性呼吸衰竭患者诊断意义，为临床更好的诊断呼吸衰竭病因提供了可靠的手段，但是本研究随访时间短，入组病例少，因此还需扩充样本量长期随访深入论证。

综上所述，M-BLUE方案对于重症患者膈肌点的判断更加准确、对于急性呼吸衰竭的诊断价值更高、同时有利于明确诊断患者发生急性呼吸衰竭的病因。