鲁艳 刘东华

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是我国最常见的医院获得性感染性肺炎，诊断和治疗较为困难，病死率高[1]。VAP 指气管插管或气管切开患者，接受机械通气 48 h后发生的肺炎以及机械通气撤机、拔管后 48 h 内出现的肺炎[2]。肺炎克雷伯菌(klebaiella pneumonoae，KPN)是一种革兰阴性杆菌，在自然界分布广泛，当机体免疫力低下时，则容易感染，是医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia，HAP) 病原菌中的一种常见病原体[3]。碳青霉烯类抗菌药物是目前治疗细菌感染的重要药物之一，近年来，碳青霉烯类药物在临床上应用增加，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistent klebaiella pneumonoae, CRKP)的感染逐渐增多，给临床治疗带来了极大的困难[4]。为更好控制CRPK的传播，本研究收集了我院收治的机械通气48 h以上发生肺炎克雷伯菌感染肺炎的患者64例病历资料，分析病原菌特点并监测其耐药性，为预防和治疗CRKP的感染提供依据。

资料与方法

一、研究对象

2017年3月-2019年3月在我院重症医学科机械通气48 h以上发生肺炎克雷伯菌感染肺炎的患者共64例，其中23例患者感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，为CRKP组，其余41例对碳青霉烯类抗菌药物敏感的肺炎克雷伯菌感染患者为CSKP组。

二、研究方法

收集患者病历资料，记录并比较两组患者一般情况和病原菌检出情况，包括性别、既往病史(心血管疾病、糖尿病、肺病)、机械通气情况、是否气管切开、留置导管，感染类型、近期接受抗菌药物治疗情况等。

三、诊断标准

VAP 临床诊断标准[5]:胸部 X 线或 CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影，同时有下列 3 个临床症状中两个或以上，可建立临床诊断:①发热，体温>38 ℃;②脓性气道分泌物;③外周血白细胞计数>10×109·L-1或<4×109·L-1。留取标本行病原学检查为KPN。

四、标本采集及细菌鉴定和药敏

气管插管或切开患者采用一次性无菌集痰管采痰。标本 2 h 内送检，下呼吸道标本在接种前行细胞学筛选，即痰涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10 个、白细胞>25个或鳞状上皮细胞:白细胞比值<1 ∶2.5为合格标本。采用VITEK 2 Compact鉴定系统及细菌分型金标准——脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 对CRKP患者进行检测，药敏试验判断参照美国临床实验室标准化委员会 (CLSI) 制定的标准[6]。

五、统计方法

采用SPSS18.0统计软件对本组数据进行处理。计数资料使用例数(百分数)[n(%)]表示，使用χ2检验或χ2校正公式进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、呼吸机相关性耐碳青霉烯类肺炎，克雷伯菌感染肺炎患者检出情况与基本情况分析

两组基本情况比较，是否有慢性肺病、机械通气时间、感染前抗菌药物使用时间、使用抗菌药物种类以及是否使用碳青霉烯类抗生素方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，有慢性肺病、机械通气时间≥7 d、感染前使用抗菌药物≥7 d、使用抗菌药物种类>2种以及使用过碳青霉烯类抗生素的患者检出率更高(见表1)。

表1 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染肺炎患者基本情况分析[n(%)]

注：*采用χ2校正公式

二、呼吸机分离株CRKP携带的耐药基因及ST型情况

所有菌株均携带KPC-2，其次为CTX-M-24(22/23，95.65%)、ompk35(22/23，95.65%)、ompk36(21/23，91.30%)、SHV-12(19/23，82.61%)、TEM-1(20/23，86.96%)，仅2株检出NDM-1，检出率8.70%。ST11型菌株所占比例最高，为78.26%，其次为ST23型(8.70%)、ST25型(8.70%)，ST37型(4.35%)(见表2)。

三、CRKP对常用抗菌药物的耐药性分析

CRKP对大多数抗菌药物具有较高耐药性，其中对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢曲松耐药性最高，达到100.00%，而对替加环素(4.35%)、四环素(8.70%)和复方新诺明(13.04%)的耐药率最低(见表3)。

表2 呼吸机分离株CRKP携带的耐药基因及ST型情况

表3 CRKP对常用抗菌药物的耐药性分析

讨 论

肺炎克雷伯菌是VAP患者中常见的一种革兰阴性细菌，一直以来碳青霉烯类抗菌药物是治疗革兰阴性细菌感染的较为有效抗菌药物。近年来临床上肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐渐升高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药机制复杂，其中产碳青霉烯酶是主要机制之一[7]。发生KPA呼吸机相关性耐碳青霉烯类肺炎的危险因素众多，感染前抗菌药物使用≥7d与 CRKP感染有关，Hu等[8]的研究表明，长期使用抗菌药物会使感染CRKP的概率增加，因为长期使用抗菌药物使细菌更容易发生突变，获得耐药质粒，增加耐药率；有研究表明机械通气天数 ≥7d 使发生CRKP院内感染的危险性增加[9]，长期机械通气会损伤气道黏膜，引起多种并发症，增加感染性肺炎发病率，此外，细菌长期存在于呼吸机管路的通道内，会在其表面形成一层生物膜，阻挡药物渗透，降低药物敏感性，增加其耐药性，从而使CRKP感染的风险增高[10-12]。在本研究中，机械通气时间≥7 d、感染前使用抗菌药物≥7 d、使用抗菌药物种类>2种以及使用过碳青霉烯类抗生素的患者检出率更高，与研究报道相一致。此外，本研究发现，有慢性肺病患者检出耐碳青霉烯类抗菌药物CKPN概率更高，这可能与慢性肺病患者过去使用抗生素治疗有关。CRKP产生耐药主要与耐药基因的产生有关，CRKP耐药基因众多，KPC酶是CRKP耐药机制之一，产KPC-2是我国华东地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的重要原因，近年来，我国有多个地区相继有产KPC-2酶流行的报道，某些地区偶有金属酶CTX-M-24、ompk36、SHV-12等检出的报道[13]。本研究中，呼吸机分离株均携带KPC-2，可见KPC-2是CRKP常见耐药基因，而CTX-M-24占95.65%， ompk35占95.65%，ompk36占91.30%，SHV-12占82.61%、TEM-1占86.96%，表明CTX-M-24、 ompk35、ompk36、SHV-12和TEM-1也是CRKP产生耐药的重要基因。此外，ST11型菌株所占比例最高，为78.26%，其次为ST23型(8.70%)、ST25型(8.70%)，ST37型(4.35%)，表明ST11,ST23,ST25,ST37是该院肺炎克雷伯菌临床株的ST型,其中ST11是主要的ST型，导致该院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药较高。有报道[13]，CRKP对大多β类酰胺类、头孢类药物出现较高的耐药性。在本研究中，CRKP对对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢曲松耐药性最高，达到100.00%，而对替加环素(4.35%)、四环素(8.70%)和复方新诺明(13.04%)的耐药率较低，这可能与抗菌素抗菌药理不同有关，因此治疗CRKP前最好进行药敏试验, 使用药更具有针对性，抗菌效果会更佳。

综上所述，CRKP较为常见，CRKP感染的危险因素与是否有慢性肺病、机械通气时间、感染前抗菌药物使用时间、使用抗菌药物种类有关，CRKP的耐药基因主要与KPC-2有关，其次为CTX-M-24、 ompk35、ompk36、SHV-12和TEM-1，对碳青霉烯类抗菌药物耐药较高的肺炎克雷伯菌菌株有ST11,ST23,ST25,ST37,其中ST11是主要的ST型。