徐鸣丽 金媛

现研究已证实，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是遗传、环境及个体易感性等多种因素相互作用的结果，吸烟是其中一个重要的诱发因素。据统计，我国COPD患者数高达4300万，其中吸烟者患病率约为13.2%，远高于非吸烟者5.2%，15%～20%的吸烟者可发展为COPD[1]。戒烟已成为COPD病情控制和降低发作最有效且成本效益最佳的干预措施[2]。伐尼克兰(vareicline)是《美国烟草使用与依赖实践指南》推荐作为一线的新型戒烟药物，具有激动与拮抗的双重特性，可有效降低戒断症状，提高戒烟成功率，但由于戒烟的成瘾性，复吸率较高[3]。近年来，学者多主张采用心理干预戒烟提高戒烟依从性和成功率[4]，本研究尝试在伐尼克兰药物治疗的基础上，联合5A+5R干预指导戒烟，探讨其戒烟效果及对肺功能的影响。

资料与方法

一、一般资料

选择2017年1月～2018年6月新华医院崇明分院收治的COPD患者，共120例。入组标准：①符合稳定期COPD的诊断标准[5]，近3个月症状稳定，且未接受糖皮质激素等治疗；②年龄≥18岁，烟龄≥1年，吸烟量≥10支/d；③排除患有焦虑抑郁、精神病、酒精滥用、恶性肿瘤、严重心肝肾等器官功能障碍患者。其中男87例，女33例；年龄48～79(62.1±4.8)岁；烟龄1.2～24(8.1±2.4)年；文化程度：小学及以下20例，初中、高中62例，大专及以上38例。按照随机数字表法，将120例患者分为干预组与对照组，每组各60例。两组患者在年龄、性别分布、烟龄及文化程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究均符合《赫尔辛基宣言》，征得监护人或家属同意，并签署知情同意书。

二、方法

1 干预方法 所有患者均维持COPD的治疗方案不变，给予酒石酸伐尼克兰片(美国辉瑞公司生产，批准文号：注册证号H20171222)。治疗阶段第1周剂量递增：第1～3 d，0.5 mg/次(白色片)，1次/d，第4～7 d， 0.5 mg/次(白色片)，2次/d；第8 d起，1.0mg/次(淡蓝色片)，2次/d。总疗程共12周。治疗2周内，戒烟者均边口服伐尼克兰边减少吸烟，第3周时尽量完全戒断。干预组在此基础上采用5A和5R策略进行戒烟干预，连续干预12周。具体如下。

首先采用5A干预策略：①询问(Ask)：询问吸烟年限、吸烟量等吸烟情况，了解是否有戒烟意愿；②建议(Advise)：开展戒烟劝告，说明戒烟对病情的影响；③评估(Assess)：分析评估戒烟意愿；④帮助(Assist)：帮助吸烟者制定戒烟计划，发放《戒烟益处卡》等材料，并明确戒烟时间；⑤随访(Arrange)：建立跟踪随访制度，及时了解其戒烟效果。一般采用电话随访的方式，频率为第1～4周每周2次，以后每周1次，必要时上门访视。

若戒烟效果不理想，则进一步采取5R干预策略：①相关性(Relevance)：让吸烟者认识到吸烟或戒烟与健康密切相关；风险(Risks)：医生帮助患者了解吸烟的危害性及影响；③益处(Rewards)：医生帮助患者了解戒烟的益处；④障碍(Roadblocks)：引导吸烟者分析评估戒烟过程可能出现的各种障碍，尤其是针对戒断症状进行处理。根据吸烟者的主诉采取相应措施，如感觉疲乏、嗜睡，则保证充足睡眠；感觉烦躁或紧张，则进行深呼吸、散步等；避免高热量饮食，多吃蔬菜、水果。⑤重复(Repetition)：每一次与吸烟者接触时，不断反复劝导加强动机干预。

三、观察指标

①戒烟成功率：分别于随访1、3、6个月时记录患者的戒烟率，自我报告停止吸烟且无复吸即为戒烟，并于随访6个月时采用尼古丁依赖检测量表(FTND)[6]进行评估，该量表含6个条目，总分为0～10分，得分越高，提示依赖程度越高。②肺功能评估：分别于治疗前、治疗后，应用德国耶格的Master Screen LOS肺功能仪检测肺功能指标，包括第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。③生活质量：分别于干预前、随访6个月时采用圣·乔治呼吸问卷(SGRQ)[7]评估患者的生活质量。该问卷包含50项条目，涉及呼吸症状、活动受限与疾病影响三个维度，各维度分值范围为0分～100分，评分越低，提示生活质量越高。

四、统计学方法

结 果

一、两组不同时间戒烟成功率和尼古丁依赖性比较

干预后随访1个月，两组患者戒烟成功率无显著性差异(P>0.05)，随访3、6个月干预组戒烟成功率显著高于对照组，FTND评分亦明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组不同时间戒烟成功率和FTND评分比较

二、两组治疗前后肺功能比较

干预前，两组FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；随访6个月，两组各肺功能指标均不同程度改善，干预组FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 各组治疗前后肺功能比较

注：与本组干预前比较，①P<0.05；组间同期比较，②P<0.05

三、两组患者生活质量比较 干预前，两组SGRQ量表各维度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；随访6个月，干预组呼吸症状、活动受限及疾病影响评分较干预前明显下降，且明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者生活质量比较

注：与本组干预前比较，①P<0.05；组间同期比较，②P<0.05

讨 论

长期吸烟与COPD的发生、发展关系密切，不仅导致呼吸道炎症反应，还可诱发气道重塑[8]。对于COPD患者而言，戒烟是控制病情，提高临床疗效最关键措施。目前，伐尼克兰作为唯一一种不含尼古丁成分的戒烟处方药，可有效抑制吸烟欲求，缓解戒断症状，已作为戒烟药物辅助药被临床广泛认可[9]。国外研究报道显示，70%的吸烟者有戒烟意愿，COPD患者的烟草依赖性高于普通吸烟者，而其戒烟意愿并未相应增加，在无外力协助的情况下戒烟难度相当大[10]，故COPD患者常因烟瘾难以控制、自控力差等原因出现复吸导致戒烟失败。

药物戒烟治疗后的延续性护理干预对降低COPD患者烟草依赖性和戒断反应的重要性愈发引起重视。传统干预法仅局限于住院期间的宣教劝导，能发挥暂时戒烟的作用，但出院后在社会交往中各种不利因素的影响下易造成复吸。美国国立癌症研究所提出的“5A干预法”指导戒烟，贯穿患者住院护理及出院后随访整个过程，能全面掌握患者的吸烟情况，消除紧张、焦虑情绪，鼓励患者坚持戒烟[11]。同时，本研究在此基础上进一步联合“5R干预法”，综合运用行为、心理、社会支持等手段，引导戒烟动机或提高戒烟意愿，尤其是通过指导处理戒断症状、避免吸烟诱惑及改变生活习惯等方面进行戒烟干预。本研究结果显示，两组患者在随访1个月时戒烟成功率无显著性差异(P>0.05)，但干预组随访3、6个月的戒烟成功率显著高于对照组，FTND评分亦明显升高(P<0.05)，与杨凤萍等[12]研究结果相符，由此说明，5A+5R干预法联合伐尼克兰可提高COPD患者的戒烟成功率，在降低中长期复吸方面较伐尼克兰药物治疗更有优势。

近来研究表明，COPD患者戒烟后急性加重次数和程度可明显下降，咳嗽、咳痰和喘息减少，健康状况显著改善，持续戒烟可延缓COPD的进展及肺功能的降低，使COPD患者死亡风险下降32%～84%[13-14]。本研究发现，两组在干预后FVC、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指标均不同程度改善，干预组较对照组改善更为明显(P<0.05)，说明5A+5R戒烟干预可进一步减轻烟草对呼吸道的危害，延缓肺功能下降，改善COPD患者的病情和预后。同时随着肺功能的改善和临床症状的缓解，患者加深了对吸烟危害的认识，更加坚定戒烟信心，SGRQ量表各维度评分明显下降，促进患者生活质量的不断提高。

综上所述，戒烟作为一种综合多方面的行为矫正，对于COPD患者而言，难度更大。5A+5R干预联合伐尼克兰可提高具有烟草依赖性的COPD患者戒烟成功率，改善肺功能，提升生活质量，具有广泛的应用前景。