杨焱，董博，刘丽，黄若兰，李方明

1 病例介绍

患者女性，52岁，因“反复头痛20年，再发1周”于2019年7月4日入院。患者20年前开始反复出现头痛，多于睡眠或情绪不佳时出现，头痛为双侧额颞部搏动样胀痛，每次头痛发作前伴有视物变形和闪光先兆，持续15～20 min后出现头痛，头痛每次持续数小时至1 d，可服用止痛药物缓解或自行缓解，过程中伴有畏光畏声。

既往史：无高血压、糖尿病、卒中、心脏病等慢性病史。

入院查体：血压：右上肢120/60 mm Hg，左上肢116/57 mm Hg；心率72次/分。神志清楚，言语流利，颅神经查体无阳性体征，四肢肌力、肌张力正常，无共济失调及感觉障碍，腱反射对称存在，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分6分。

实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白均正常。

影像学检查：头颅CT（2019-07-04）未见异常。

入院诊断：

先兆性偏头痛

诊疗经过：患者入院后进一步完善相关检查。头颅MRI（2019-07-06）：双侧额、顶叶皮层下多发缺血灶；头颅MRA（2019-07-06）：未见明显异常（图1）；TCD发泡试验（2019-07-06）：平静呼吸状态下推泡后第4秒见大量雨帘状微栓子信号，栓子持续时间约90 s（图2），鉴于患者静息状态下出现大量且持续较长的栓子雨，未进一步行Valsalva动作加强试验，发泡试验结束约5 min，患者自诉出现视物变形及闪光先兆，遂轮椅送入病房；经食道右心超声造影（2019-07-07）：房间隔原发隔与继发隔之间未见明显连续回声中断，第5个心动周期左心房见少量微泡信号；心脏超声（2019-07-07）：三尖瓣轻度反流，收缩功能未见明显异常；颈部血管超声（2019-07-07）：右侧锁骨下动脉后壁探及5．3×1．8 mm2低回声扁平斑块；……