黄忠 王霆宇

上消化道异物为消化内科急症，尤其是胃内透壁性异物，如不及时取出可能引起胃十二指肠穿孔、出血、肝脓肿、出血性胰腺炎、脾动脉假性动脉瘤[1]、邻近脏器损伤等严重并发症，异物嵌顿还有引起化脓性胃炎的报道[2]。但重复发生胃内透壁性异物罕见。2016年我院收治1 例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，66 岁，农民，因“上腹痛1 天”于2016年9月14日10：14 入院。腹痛以上腹剑突下压痛为主，后以左上腹为主，持续性钝痛，无放射痛，无发热、呕吐、呕血。既往有“高血压病、2 型糖尿病、血脂异常”5年。1年前曾患“急性胰腺炎（轻症）”经治疗痊愈。4月前因“结肠多发息肉”入我科，胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，胃息肉。有饮酒嗜好。入院后查体：T 36.5℃，P 105 次/min，R 20 次/min，BP 128/79mmHg。发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及，心肺无明显阳性体征。腹部稍饱满，腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。双下肢水肿。入院后考虑患者既往有胰腺炎病史，起病急，病程短，不能排除急性胰腺炎。9月15日8∶28 行腹部增强CT 示：胃窦壁不均匀增厚，胃窦后壁明显。胃窦后壁见细刺样高密度影，长约4.9cm。部分穿破胃窦后壁突入腹腔。腹腔内段长约2.2cm。邻近胃窦周围脂肪间隙稍模糊（见图1）。诊断考虑胃内透壁性异物。经患者家属签署知情同意书后，于9月15日11∶46 行急诊无痛胃镜检查。术中见：胃窦小弯侧靠近幽门口可见一长条形异物嵌入胃壁，尾端约1.5cm，局部0.1×0.3cm 溃疡形成，对侧前壁粘膜可见一划伤形成（见图2）。予异物钳取出异物，异物为长约5cm 竹签。再次进镜用金属钛夹夹闭异物穿透处溃疡面。术后予胃肠减压、禁食、补液、抑酸等治疗，患者腹痛逐渐消失，恢复进食后无明显症状，7d 后出院。2017年10月16日9∶57 患者因“上腹痛1 天”再次入院。腹痛为上腹部持续性胀痛，无呕吐、呕血。当地医院查血淀粉酶正常。入院时查体：T 36.2℃，P 117 次/min，R 20 次/min，BP 134/80mmHg，无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺无明显异常。腹软，左上腹压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。入院后辅助检查：WBC 8.06×109/L，NEUT% 69.4%，Hb 129g/L，血淀粉酶、脂肪酶正常。入院当日11∶25 行腹部CT 平扫报告未见异常。入院后经抑酸、对症等治疗，患者上腹痛症状无缓解，于10月18日9∶35 行无痛胃镜检查示：胃窦前壁大弯侧近幽门口见一长条形异物，前端嵌入胃壁。胃内端长约2cm，局部粘膜充血、肿胀、糜烂。予异物钳取出，异物为长3cm 的竹签（见图3）。术后予密切观察腹部症状、体征，行抑酸、补液、支持治疗。术后第3 天，患者腹痛完全缓解，进食正常后出院。经仔细调阅腹部CT 片，可见胃窦近幽门口前壁条形稍高密度影（见图4）。仔细追问病史得知，当地群众普遍使用竹签编制及捆扎的器具作为做饭容器及清洗工具，竹签易折断混入食物中误吞导致胃内出现异物。

图1 腹部增强CT

图3 再次入院行无痛胃镜检查术中见一长条形异物

图4 CT 示胃窦近幽门口前壁条形稍高密度影

2 讨论

消化道异物尤其是较尖锐的异物存留的时间越长，并发症发生的概率越高，甚至危及生命[3]，且异物大小在5cm 以上或宽度在2cm 以上很少能自动通过胃[4]。本例患者第一次入院后24h 内腹部CT 即发现胃内透壁性异物。对尖锐的透壁性异物目前多主张积极内镜下取出[5]，本例5cm 长的透壁性异物经内镜取出后，虽胃壁有溃疡等损伤，但经金属夹夹闭创口等处理后未出现穿孔、出血等并发症，痊愈出院。1年后患者再次因“上腹痛”入院，入院24h 内腹部CT 未见异常，48h 后因患者症状未缓解，遂行胃镜检查示胃内异物嵌入胃壁，从胃内段异物长度及异物取出后测量长度比较，异物为透壁性。经内镜取出异物后观察无并发症，患者痊愈出院。同一患者相距1年重复发生胃内透壁性异物，最终均经内镜取出，治疗体会如下：①大多数消化道异物可经胃镜一次取出，文献报道取出率为82.50%，患者满意度为95.00%[6]。②取此类异物均推荐在无痛下进行。无痛胃镜下取上消化道尖锐异物具有及时准确、无痛苦、有效降低患者应激反应等特点，能提高异物取出的成功率[7，8]。③较长的尖锐异物取出通过食管时容易损伤食管壁，可采用软套管，既能有效保护食管黏膜，又能预防麻醉产生的反流、窒息[9]。有报道成功率达86.9%[10]，本例患者在用异物钳夹持异物至咽喉部时，尽量使患者头部后仰，异物长轴与胃、食管平行，顺利取出了异物，必要时还可采用双钳道内 镜[11]。④对胃镜取出异物后有局部出血或局部小穿孔者主张用钛夹夹闭创面[12，13]，本例患者虽未出现局部出血，但因考虑异物为透壁性，仍使用了钛夹，效果良好。⑤取出异物后一般主张立即复查胃镜以观察消化道有无严重损伤及小异物遗漏[14]，本例因操作者熟练，操作过程缓慢细致，取出异物后再次进镜均未发现并发症。本例患者虽经胃镜取出异物且未发生并发症，预后良好，但诊治中仍有较多的经验教训吸取：①患者第一次入院因怀疑“胰腺炎”行腹部CT 检查发现异物穿透胃壁，急诊胃镜取出异物。因诊治及时，虽异物穿透胃壁处局部已形成溃疡，但予金属夹处理后未发生穿孔、出血及瘘道等并发症，提示早期诊断及内镜下治疗对避免胃内透壁性异物导致严重并发症有重要意义。②患者第一次住院时，对胃内异物的原因及发生过程等病史未询问清楚，对其使用竹器的生活习惯未询问了解，未就此对患者进行健康教育，是患者重复发生胃内异物的原因之一，教训深刻。③患者第二次入院后腹部CT 未及时报告影像学异常，因相信影像学报告所以只给予保守治疗，2 天后症状未缓解方行胃镜检查发现异物。取出异物后患者迅速恢复，再仔细调阅CT 片发现胃部条状高密度异物影。CT 扫描安全无创，可直观显示异物位置、大小、形态、嵌入方式，有效评定消化道壁损伤程度、与周围组织关系及并发症情况[15]，诊断异物的敏感度为70%～100%，特异度为74%～94%，是急诊诊断上消化道异物的重要辅助手段，但是存在一定的漏诊率[16]，MSCT 结合三维重组有助于对腹部消化道刺状异物的诊断[17]。患者第二次住院后在申请腹部CT 扫描时未提供患者曾发生消化道异物的病史，腹部CT 检查漏诊异物。从胃镜检查结果看，患者第二次胃内异物亦为透壁性，胃镜治疗时间距患者入院已超过48h，所幸未发生穿孔等并 发症。

综上所述，重复发生胃内透壁性异物临床少见，发生后早期行腹部CT 及胃镜检查能及时发现异物，大多数能在无痛胃镜下取出，取出异物后立即复查胃镜，对创面进行钛夹等处理，能有效避免并发症的发生，患者预后良好；同时应仔细询问病史，了解生活史，进行健康教育，以从根本上避免意外重复发生；对影像学结果不盲从，亲自阅片，加强与影像科协作，是避免误诊、漏诊的重要手段。