陈滔 廖悦华 黄辉

膀胱的神经内分泌肿瘤很少见，在所有膀胱恶性肿瘤中占比不足1%。2016年世界卫生组织泌尿系统肿瘤分类和男性生殖器官分类系统将膀胱神经内分泌肿瘤分为四种亚型：小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌、高分化神经内分泌肿瘤和神经节瘤，其中小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌属于低分化神经内分泌癌，以小细胞型更为常见[1]。本研究对4 例膀胱小细胞神经内分泌癌（Small cell neuroendocrine carcinoma，SCNEC）合并浸润性尿路上皮癌进行观察分析，结合文献复习，探讨其临床病理特征、免疫表型特点、鉴别诊断及预后。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集我院2015年7月～2019年10月经手术切除、病理确诊的4 例膀胱SCNEC 合并浸润性尿路上皮癌患者。病例1：男，76 岁，半年前无明显诱因出现全程肉眼血尿，间伴小血块，于当地医院就诊检查B 超提示：膀胱多发肿物，为进一步诊治来我院，CT 增强示膀胱壁不均匀增厚，可见多发软组织结节，肿块影凸向膀胱腔内，较大者大小3.6cm×3.1cm，位于左侧壁，考虑为恶性肿瘤。病例2：男，66 岁，2月前无明显诱因出现肉眼血尿，伴血块，在当地医院诊治效果不佳，外院彩超检查提示：膀胱占位，为进一步诊治来我院，CT 增强示膀胱底壁见不规则软组织肿块影，大小5.24cm×3.83cm，邻近肿块膀胱壁增厚，考虑为膀胱癌。病例3：男，80 岁，1年前体检时B 超发现“膀胱肿瘤”，无明显血尿，无尿频、尿急、尿痛，近日复查B 超仍提示“膀胱肿瘤”，为进一步诊治入我院，CT 增强示膀胱左前壁见一软组织密度结节影，大小2.5cm×2.3cm，局部膀胱壁增厚，建议膀胱镜活检。病例4：男，77 岁，结肠癌术后5年，发现血尿1 天入我院，CT 增强示膀胱右侧壁见一结节影，大小1.6cm×1.5cm，密度不均匀，边缘不平滑，考虑为膀胱癌可能。

1.2 方法所有手术切除标本均经10%中性福尔马林固定，常规取材、制片、HE 染色，光镜观察。免疫组化染色应用LDP 法（EnVision 两步法），抗体包括CK7、CK20、CK5/6、P63、CD56、Syn、CgA、Ki67、CK、EMA、Vim、P53、PSA、LCA，均购自北京中衫金桥公司，均设阴性、阳性对照。其中CK7、CK20、CK5/6、CgA、CK、PSA、Syn、Vim 阳性定位于细胞质，P63、Ki67、P53 阳性定位于细胞核，CD56、LCA 阳性定位于细胞膜，EMA 阳性定位于细胞质/细胞膜。

2 结果

2.1 病理检查眼观：4 例肿物均呈菜花样，最大径2～5cm，切面灰白、质脆。镜检：肿瘤细胞浸润性生长，部分区域瘤细胞呈乳头状、筛状或巢状分布，乳头可见纤维血管轴心，瘤细胞排列紊乱，胞浆较丰富，核深染，核分裂像可见；部分区域瘤细胞弥漫分布，胞浆少，染色质细腻，核分裂像易见。见图1、2。

2.2 免疫表型乳头状、筛状或巢状分布肿瘤细胞CK7、CK20、CK、EMA 均阳性，P63 部分阳性，P53 ＞95%阳性，Ki67 约70%阳性，CD56、Syn、CgA 均阴性；弥漫分布肿瘤细胞CD56、Syn、CgA 阳性，P53 ＞95%阳性，Ki67 约90%阳性，CK 部分点状阳性，CK7、CK20、EMA、P63 均阴性；两种区域CK5/6、Vim、PSA、LCA 均阴性。见图3～5。

图1 乳头状结构的尿路上皮癌区域（HE，100×）

图2 小细胞神经内分泌癌区域（a：HE，100×；b：HE，200×）

图3 尿路上皮癌区域CK20 阳性，EnVision 两步法 （En Vision，200×）

图4 尿路上皮癌区域P63 部分阳性，EnVision 两步法 （En Vision，200×）

图5 小细胞神经内分泌癌区域Syn 阳性，EnVision 两步法 （En Vision，200×）

3 讨论

3.1 临床特点神经内分泌肿瘤是指神经内分泌系统中由肽能神经元和神经内分泌细胞来源的异质性肿瘤，可以发生在人体任何器官和组织中。这些肿瘤可能发生多潜能分化，分泌多种活性激素，在生物学行为和预后方面存在明显差异。它们主要出现在肺和消化道，很少出现在膀胱[2]。膀胱SCNEC 是一种罕见的肿瘤，估计每10 万人中有0.14 例，好发于60 岁以上的老年人，以男性为主。大多数患者以无痛性肉眼血尿为主要临床表现，少数患者无明显临床症状或存在排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状，偶有报道患者出现高钙血症、低磷血症等副肿瘤综合征表现。该肿瘤可单纯以SCNEC 出现，也可与尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌或其他类型成分混合出现[1，3]。本研究4 例膀胱肿瘤均可见SCNEC 和浸润性尿路上皮癌成分，患者均为老年男性，其中3 例出现无痛性肉眼血尿，另1例在体检时发现肿瘤，无明显临床症状。

3.2 遗传学与发病机制尽管膀胱SCNEC 的起源仍然不确定，但是关于其发病机理有一些假设。据推测，膀胱SCNEC 可能是由于膀胱粘膜中Kulchitsky型神经内分泌细胞的恶性转化而形成的，因为免疫组织化学和电镜已证明正常尿路上皮中存在散发性神经内分泌细胞。第二种理论表明，膀胱SCNEC可能源于传统尿路上皮癌的转分化。最近的研究表明，microRNA-145 将传统的尿路上皮癌细胞转化为多能干细胞，并随后分化为神经内分泌、腺样及鳞状细胞[2]。第三种理论提出，基于大多数SCNEC 与膀胱传统尿路上皮癌共存这一现象，膀胱SCNEC 和尿路上皮癌可能享有一个共同的克隆起源-多潜能，未分化细胞（或癌症干细胞），有研究比较了SCNEC 和相应的尿路上皮癌之间杂合性缺失的模式，发现它们共享几乎相同的等位基因缺失模式，支持SCNEC 和尿路上皮癌源自共同的克隆前 体[4～6]。尽管如此，还需要更多的遗传和分子研究来探索膀胱SCNEC 的发生。

关于膀胱SCNEC 中细胞遗传学变化和杂合性缺失（LOH）的研究较少。研究发现该肿瘤存在9p21（p16），3p25-26（VHL），9q32-33（DBC1）和17p13（TP53）的杂合性频繁缺失[4]。另有学者对RASSSF1、MLH1、DAPK1、TERT 和MGMT 抑癌基因的甲基化状态进行定量研究发现，启动子区域甲基化的发生率很高，这些肿瘤抑制基因随后的减少和/或功能障碍可能导致癌变或膀胱SCNEC 的侵袭行为[1，7]。

3.3 免疫表型及鉴别诊断膀胱SCNEC 合并浸润性尿路上皮癌中两种成分的组织学形态及免疫表型均与其同一类型的纯肿瘤相似，SCNEC 区域的神经内分泌标记物Syn、CgA、CD56 阳性，Ki67 显示高增殖指数；而尿路上皮癌区域CK7、P63、CK20 阳性。

该肿瘤在临床表现及影像学检查上没有特异性，明确诊断必须依靠病理学检查，在病理诊断过程中需注意与以下肿瘤鉴别：①浸润性高级别尿路上皮癌：通常由具有粘附性的细胞巢组成，细胞胞浆中量或丰富，多形核，这时两者不难区分，但高级别尿路上皮癌可以显示多种形态模式，例如腺样、鳞状分化或小细胞样，当形态与SCNEC 相似时需要借助免疫组化（神经内分泌等标记物）进行区分。②前列腺SCNEC 累及膀胱：两者在形态学及免疫组化上均无明显差别，此时需仔细检查标本并多取肿瘤与周围膀胱黏膜交界处组织进行检查，如有尿路上皮癌（包括原位癌）成分则支持膀胱来源。近来有学者发现TMPRSS2-ERG 融合基因是前列腺特有的，并且在前列腺小细胞癌中也高表达，但当这种融合基因缺乏时不能排除前列腺来源[7]。③恶性淋巴瘤：肿瘤细胞弥漫分布，细胞大小较一致，染色质粗，可见小核仁或核仁明显，高侵袭性淋巴瘤核分裂及凋亡易见，免疫组化LCA 及T、B 细胞标记物可用于鉴别。④小细胞性恶性黑色素瘤：恶性黑色素瘤形态多变，当缺乏色素及明显大核仁等形态特征时，可通过免疫组化黑色素标记物及神经内分泌标记物相鉴别。⑤转移性SCNEC：需结合临床病史、影像学检查及其他实验室检查综合分析鉴别。

3.4 治疗及预后由于膀胱SCNEC 合并浸润性尿路上皮癌很少见，因此尚无标准治疗方法，目前治疗方式包括手术治疗、化疗及放疗。与其他膀胱癌一样，手术通常被用作膀胱SCNEC 的一种治疗方式，尤其是在同时伴有尿路上皮癌的患者中[8]，但这种罕见疾病的最佳治疗方法一直存在争议。一些研究表明，对于可手术切除的患者，新辅助化疗后再手术可使5年生存率达到80%或更高，这些研究中的大多数患者接受顺铂/依托泊苷或异环磷酰胺/阿霉素与顺铂/依托泊苷交替使用[5，8]。相反，没有发现膀胱切除术后的辅助化疗优于单纯的膀胱切除术。生存分析表明，预后主要取决于年龄、疾病分期和患者的总体状况，纯神经内分泌癌的预后似乎比神经内分泌癌合并尿路上皮癌等混合形式的差（生存时间：9.5 vs 34 个月）[9，10]。Sehgal 等[11]研究发现仅通过根治性膀胱切除术治愈Ⅱ期疾病的5年生存率达到75%，建议不对Ⅰ和Ⅱ期疾病进行辅助化疗。本研究4 例均行根治性膀胱切除术（其中病例3 首次入院行经尿道膀胱肿瘤切除术，定期膀胱灌注化疗，1年后复发再次入院行根治性膀胱切除术），除病例4 外，其余3 例进行了盆腔淋巴结清扫术，术后只有1 例行辅助化疗（目前术后化疗中），临床分期：病例1 和病例3Ⅱ期，病例2Ⅲ期，病例4Ⅰ期。4 例均获得随访，随访时间2～38 个月，均未见肿瘤复发及转移征象（其中病例1 至病例3随访至今，病例4 随访38 个月后失访）。

总之，与其他膀胱癌相比，膀胱SCNEC 合并浸润性尿路上皮癌在临床表现及影像学检查上并无特异性，组织学形态结合免疫组化可明确诊断；由于其稀有性，目前文献多为病例报道或小样本病理分析，新辅助化疗结合手术治疗可改善预后，但其最佳治疗方法仍需进一步探讨。