鄢恋梅，胡亚飞△，张 芬

1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院(恩施 445000)； 2.湖北民族学院附属民大医院(恩施 445000)

脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)属于一种损伤性疾病，极易造成感觉障碍、自主功能改变和运动障碍，且极易并发神经源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)，造成膀胱或(和)尿道功能异常，引发排尿困难、下腹坠痛等下尿路症状，还可诱发严重的尿路感染、尿潴留及尿失禁[1-3]。目前，间歇性导尿技术是现代医学常用的保守治疗手段，可重建SCI后膀胱功能，预防尿潴留和尿路感染等并发症，利于患者疾病归转，但置管时间过长极易增加泌尿结石及感染风险[4]。有学者指出，针灸作为中医传统特色疗法，早期介入治疗能明显促进平衡膀胱的建立，缩短首次有效排尿和建立反射性排尿时间，可减少下尿路感染、结石及尿道损伤等并发症[5-6]。本文现将间歇导尿配合针灸应用于本院2018年2月至2019年2月期间86例SCI后NB患者的研究中，探讨其疗效及对膀胱功能、肛门括约肌电信号、尿流动力学的影响，现进行如下论述。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年2月至2019年2月期间在本院收治的SCI后NB患者86例。86例病例均通过以上入组标准筛选，纳入本次前瞻性、随机平行、对照研究中，无脱组病例。所有病例依照住院时间依次编号，由Rand A 1.0软件系统生成随机数字的分组方式，将以上病例以1∶1比例进行随机分组，即观察组和对照组，每组各43例。观察组男28例，女15例；平均年龄(48.26±8.26)岁；平均病程(7.02±1.67)年；脊髓损伤部分为颈髓20例、胸髓12例、腰骶髓11例；ASIA分级为B级15例、C级18例、D级10例。对照组男25例，女18例；平均年龄(48.98±8.39)岁；平均病程(7.11±1.71)年；脊髓损伤部分为颈髓18例、胸髓13例、腰骶髓12例； ASIA分级为B级13例、C级19例、D级11例。两组患者的基线资料的基础值分布均衡，经统计学检验得出差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：参照美国脊柱损伤协会(ASIA) 2000年脊髓损伤神经学分类国际标准[7]，经MRI或CT检查确诊为不完全性SCI，脊髓损伤程度在B～D级，处于脊髓恢复期者；继发NB，表现为尿潴留，或自主排尿中段、尿时程长或残余尿量超过100 ml者；中医符合《中国病证诊断疗效标准》[8]中对“癃闭”的辨证标准者；留置导尿管已拔除者；年龄在28～75岁，治疗前病程在2周至1年者；生命体征稳定，意识清楚者；遵循《赫尔辛基基本原则》对于受试对象的伦理要求，由医院伦理委员会批准，签署知情同意书者。排除标准：经MRI或CT显示提示为完全性SCI者；处于脊髓损伤急性期者；膀胱容量不足200 ml，充盈期逼尿肌压力大于15 cmH2O者；合并严重泌尿系统感染、尿道损伤、尿道内压疮者；针刺皮肤区域破损、感染者；晕针或针灸不耐受者；合并严重肾积水者；合并严重前列腺肿瘤或肥大，导尿不顺者；合并严重心、肝、肾、脑及肺等重要脏器器质性病变者；排尿时存在严重自主神经反射亢进者；合并马尾、圆锥损伤者；合并尿道出口梗阻者；既往尿道前括约肌切开术、膀胱造瘘术等治疗史者；生命体征不稳定，意识模糊，水电解及酸碱度失衡者；精神系统疾病者；遵医行为不良者；受试中途失联、转院、擅自中止者；临床资料不完整，无法配合本实验要求完成治疗和随访观察者。

2 治疗方法

2.1 对照组：进行间歇导尿训练。具体操作：取仰卧位，暴露外阴部，取一次性导尿管插入导尿管处进行导尿处理；依据病膀胱残余尿量决定间歇导尿的间隔时间及次数，常规间隔时间在4～6 h，并评估患者膀胱容量和逼尿肌压力；对患者进行膀胱功能训练和常规健康教育。

2.2 观察组：基于对照组的训练基础上加予针灸治疗。①取穴：主穴取气海、关元、中极；尿液滴沥不尽者则加以取曲骨、水道、归来、提脱穴、会阴；肢体远端腧穴：主穴取足三里、三阴交；背部腧穴：主穴取八髎穴，便秘、尿液混浊者加以长强、秩边、膀胱俞、肾俞、L1～L5夹脊穴；肢体远端腧穴：以足三里、三阴交为主穴。②施针具体操作：于间歇导尿术前采用背部腧穴和腹部腧穴隔日交替针刺治疗，注意针刺背部腧穴过程中无需配以肢体远端腧穴；取侧卧位或平卧位，充分暴露并常规消毒穴位区域皮肤，取一次性针灸(东邦牌，规格：0.30 mm×75 mm)直刺穴位10～40 mm，施以平补平泻手法，得气后留针30 min，1次/d；治疗1个疗程后，当补液量低于200 ml时则拔除尿导管，依照简易水注法测定膀胱容量压力以确定膀胱类型，针对迟缓性膀胱病人则施以大幅度提插捻转手法，针刺10 min，行针2 min，针对痉挛性膀胱患者则施以小幅度提插捻转手法，针刺20 min，行针2 min；以上针刺治疗每日1次，连续针刺5 d，休息2 d，以上为1个疗程。观察患者是否存在发热、感染、肾积水及尿路结石等不良反应，若无则进行始间歇导尿术，具体操作参照对照组。

3 观察指标

3.1 中医症状积分和中医证候疗效：《中医病证诊断疗效标准》[8]对“癃闭”的关于排尿困难、下腹坠痛的中医症状评定标准，将症状由轻到重依次以0分、1分、2分及3分进行评估，记录两组患者治疗前及治疗4周后的中医症状积分，计算两组中医证候总有效率。

3.2 膀胱功能改善指标：于治疗前及治疗4周后，记录的两组患者膀胱RU和膀胱最大排尿量；参照膀胱功能积分标准[9]，分为0～3分，记录的两组患者的膀胱功能积分。

3.3 肛门括约肌指标：选神经反馈仪(美国Therapeutic Alliances公司，Neuroeducator Ⅲ型)采集两组患者治疗前及治疗4周后的肛门括约肌的扩张和收缩的表明电信号，测定三次，取最大值。

3.4 尿流动力学：选尿动力学检查仪对两组患者进行尿流动力学指标的测定，指标内容有膀胱容量(VH2O)、膀胱的顺应性(BC)、膀胱压(Pves)、逼尿肌压力(Pdet)，测定时间取治疗前及治疗4周后。

3.5 并发症情况：治疗观察过程中，记录两组并发症(肾结石、泌尿系统感染、尿道出血等)病例。

4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]对“癃闭”的疗效标准，将中医症状积分降幅在60%及以上，膀胱RU降幅在20%及以上，膀胱容量增幅在20%及以上，则定义为显现；中医症状积分降幅在30%～59%，膀胱RU和膀胱容量的变化幅度在10%～19%，则定义为有效；上述均未出现明显改变，甚至病情加重，则定义为无效。中医证候总有效率=显效率+有效率。

结 果

1 两组患者的中医症状积分和中医证候疗效比较 见表1。治疗4周后，两组患者的小腹坠胀、排尿困难共2项中医症状积分较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组显著低于对照组(P<0.05)；比较两组间的中医证候总有效率发现，观察组显著高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者的中医症状积分和中医证候疗效比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2 两组患者治疗前后的膀胱功能改善情况比较治疗4周后，两组患者的膀胱RU及膀胱功能积分较治疗前显著降低(P<0.05)，膀胱最大排尿量较治疗前显著增加，观察组变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的膀胱功能改善情况比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3 两组患者治疗前后的肛门括约肌扩张或收缩波幅比较 见表3。治疗4周后，两组患者的肛门括约肌扩张或收缩波幅较治疗前显著增加(P<0.05)，观察组显著大于对照组(P<0.05)。

4 两组患者治疗前后的尿流动力学变化比较 见表4。治疗4周后，两组患者的尿流动力学指标中VH2O、BC较治疗前显著提高，Pves、Pdet较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后的肛门括约肌扩张或收缩波幅比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表4 两组患者治疗前后的尿流动力学变化比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

5 两组患者并发症发生情况比较 观察组泌尿系统感染的发生率为6.98%(3/43)，显著低于对照组的23.26%(10/43)(χ2=4.440,P=0.036)；观察组的肾结石发生率0.00%(0/43)，显著低于对照组的9.30%(4/43)(χ2=4.195,P=0.041)。

讨 论

NB所致肾功能损害是SCI患者的死亡的首要因素，据国外研究报道，SCI患者1年后出现NB的几率可达81%[10]。因此，保护上尿路功能、重建平衡膀胱、保障排尿期与储尿期膀胱压力在安全范围和保证膀胱排空是SCI后NB患者的康复目标。祖国医学中，SCI后NB属“痿证”范畴，多以中医“癃闭”相称，认为SCI为外伤损及督脉、枢机不利、瘀血闭阻经脉所致，督脉贯脊、络肾，督脉受损则伤肾，肾伤则膀胱气化失职，而筋脉瘀滞，气血失和，阻滞膀胱气道，冲任不调，则气化不利，故小便点滴不通，少腹胀满[11-12]。中医治法需补益肝肾、调和气血、调理冲任二脉。针灸手法乃传统医学的重要外治手法，经临床辨证施治，可起调通下焦气机，畅达膀胱气化而启闭之功[13]。本研究对43例SCI后NB患者进行辨证施治，针刺膀胱经腧穴、腹部腧穴、背部夹脊穴及肢体远端腧穴，以疏通经络、补气益肾，疏导尿液，并结合患者卧床日久、阳损及阴的实际病情，注重调补肝、脾、肾三脏之阴，兼顾调和气血，达通利小便之功。

本文研究表明，经治疗4周的观察组，其膀胱RU和膀胱功能积分有明显减少，膀胱最大排尿量则明显增加，且肛门括约肌扩张或收缩的电信号波幅均明显增强，提示间歇性导尿技术联合针灸能有效改善SCI后NB患者的膀胱功能，提高肛门括约肌扩张和收缩能力。考虑患者膀胱功能改善原因可能在于，针刺可通过刺激膀胱尿道的中枢神经或周围神经产生兴奋性和抑制性突触电流，进而双向调节膀胱神经网络的正常电活动，不仅对尿道平滑肌功能不全起到兴奋作用，并增强肛门括约肌收缩和扩张肌电信号，还可抑制亢进的膀胱功能，以实现维持膀胱正常储尿、排尿的生理功能[14]。

其次，本文进一步分析两组尿流动力学发现，观察组治疗4周后的VH2O、BC得以明显提高，Pves、Pdet呈降低状态，且以上改善效果优于对照组，说明上述治疗方案能有效改善SCI后NB患者的尿流动力学，以提高膀胱顺应性，降低膀胱内压，与郑伟等[15]报道结果相仿。早期介入腹背侧及会阴区腧穴的针刺治疗，能有效刺激交感神经中枢、副交感神经中枢、阴部神经核的感觉冲动，并能对促进脊髓血液循环、纠正SCI后组织代谢紊乱起到积极影响，增强腰骶部神经功能的恢复，促进患者拔管后早期建立反射性膀胱，达到改变膀胱、尿道的异常功能状态，改善尿流动力学，提高储尿、排尿功能[16]。

最后，张晓菊[17]指出，SCI后NB患者由于自主性神经活动和逼尿肌收缩功能丧失，极易引发尿潴留，而长时间置管可增加泌尿系统感染、结石及肾积水等并发症风险，严重可诱发肾衰竭，是患者死亡的主要原因。而本文中观察组的泌尿系统感染、肾结石的发生率均低于对照组，进一步提示此联合方案能明显降低SCI后NB患者的泌尿系统感染、肾结石的发生风险。

鉴于以上结果，间歇性导尿技术联合针灸治疗SCI后NB的疗效显著，对患者的膀胱相关症状、膀胱功能、肛门括约肌扩张和收缩能力及尿流动力学起到明显改善效果，并能有效预防泌尿系统感染、肾结石等并发症发生，具有一定临床应用价值。