黄佳琴，刘东媛，刘妮英，陈小奇，李云涛，韦鹏翔

1．湖北省黄冈市妇幼保健院产科，湖北黄冈 438000；2.湖北省中西医结合医院妇产科，湖北武汉 430015；3.北京中医药大学东方医院神经外科，北京100078

妊娠期脑出血是孕期一种罕见的、潜在的破坏性疾病，是产妇死亡的危险因素，尤其在分娩期和产褥期发病率高。出血原因包括高血压、外伤、动静脉畸形、动脉瘤、子痫前期/子痫和静脉血栓形成[1]。尽管紧急的麻醉和外科手术，能减少对胎儿的不利影响，但是国内外对于妊娠期脑出血的治疗方式，尤其是手术方式仍有争论。近年来CT引导穿刺引流术治疗妊娠期脑出血，具有损伤小、简洁方便等优点。本文回顾性分析妊娠期脑出血的病历资料，分析两种手术方式的疗效及患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取黄冈市妇幼保健院、湖北省中西医结合医院、北京中医药大学东方医院3家医院2012年1月至2018年10月共计接收并手术治疗的49例妊娠期脑出血病例。49例患者年龄19～41岁，平均(29.65±4.97)岁；格拉斯哥昏迷指数(GCS)3～8分20例，9～15分29例；术前脑疝形成26例；出血24 h内手术23例，出血1～3 d手术26例；壳核出血27例，丘脑出血12例，皮质下出血6例，其他部位出血4例。根据妊娠周期不同49例患者分为4组：早期组4例(8.2%)，中晚期组6例(12.2%)，分娩期组21例(42.9%)，产褥期组18例(36.7%)；依据治疗脑出血的方式分为开颅组22例和穿刺组27例。本研究中涉及的分娩方式、脑出血治疗等均经患者及家属知情签字同意。

1.2方法

1.2.1手术治疗 开颅术：在血肿部位作7 cm×8 cm大骨窗，清除血肿量达80%～100%，彻底止血，术后硬脑膜与颞肌筋膜行蓬状缝合，去骨瓣或骨瓣还纳。血肿穿刺术：进行立体定向血肿抽吸术及CT定位徒手穿刺颅内血肿，CT引导下确定靶点，根据CT计算出血量，术后留置引流管，尿激酶溶解血肿引流，清除颅内血肿，见图1。

1.2.2观察指标 依据格拉斯哥结局评分(GOS)[2-3]评价疗效，1分死亡；2分植物状态；3分有意识，但认知、言语、躯体运动有严重残疾，生活不能自理；4分中度残疾，日常生活能勉强独立；5分恢复良好。GOS 4分和5分为疗效显著，病情缓解，无或轻微神经功能障碍；GOS 3分为疗效好转，神经功能障碍轻中度；GOS 1分和2分为疗效无效，指长期昏迷或死亡。

注：A为术前CT显示壳核出血；B为立体定向框架扫描；C为术后CT血肿排空完全。

图1患者脑出血行立体定向血肿引流术前后CT图

2 结 果

2.1妊娠期脑出血血肿位置、手术方式、血肿体积比较 49例患者血肿平均体积(53.37±8.65)mL。与妊娠早期、中晚期比较，分娩期及产褥期脑出血不同部位发生率差异有统计学意义(P<0.05)。开颅术中早期组1例，中晚期组1例，分娩期组9例，产褥期组11例；血肿穿刺术中早期组3例，中晚期组5例，分娩期组12例，产褥期组7例。早期组、中晚期组、分娩期组及产褥期组脑出血采取开颅术及穿刺术治疗的比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 妊娠期脑出血出血部位、体积及手术方式比较

2.2两种治疗方法GOS评分和疗效 开颅组和穿刺组患者术前GOS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后GOS评分差异有统计学意义(P<0.01)。开颅组和穿刺组患者术后总有效率差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两种治疗方式下的GOS评分和疗效

3 讨 论

妊娠期脑出血是产妇死亡率增加的特殊脑血管疾病，常见于妊娠晚期、分娩期和产褥期[1]。出血部位可以是硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑实质内出血[4]。因此，临床治疗决策上要考虑产科及脑部病变的相互影响，减少对胎儿的损害因素，同时也要考虑不同的手术治疗方式对妊娠生理学和病理生理学的干扰。

妊娠期脑出血的管理原则是评估脑出血对孕妇及胎儿的影响，第一要务是清除任何引起临界颅内压增高的血肿；其次是调查和解决出血的潜在来源，如动脉瘤或动静脉畸形；最后是防止进一步出血，需要神经外科、产科和神经放射学专业等共同管理[1,4-5]。妊娠期脑出血手术方式的选择目前尚无定论，国内外学者争论很大，治疗的关键是使患者渡过急性脑水肿期，防止再出血，促进脑功能的恢复，包括穿刺引流术、开颅血肿清除术等[2-3,6]。

本研究中，妊娠早期、中晚期、分娩期及产褥期发生率分别为8.2%、12.2%、42.9%及36.7%。妊娠期脑出血的精确流行病学分析很难获得，据报道，妊娠相关的脑出血发生率为7.1/100 000，主要发生在分娩期间和产褥期[1-5,7-8]。有研究表明妊娠期脑出血的相对风险为2.5，产褥期脑出血的相对风险为28.3[4,9-11]。本组病例中分娩期与产褥期脑出血占全部病例的79.6%。孕妇晚期全身循环血容量及脑灌注压均较正常生理状态下增高，循环负荷能增加血脑屏障通透性，影响血管调节机制，增加出血风险[12-14]。

有研究显示血肿穿刺引流术治疗妊娠期脑出血有较好的效果[15]。本研究表明开颅组和穿刺组患者术后总有效率差异有统计学意义(90.9%vs. 92.6%，P<0.01)。立体定向手术定位准确、血肿引流完全，对正常脑组织干扰损伤小，因而在病死率和生存质量方面都较开颅手术好[16-17]。这可能与以下因素有关：(1)血肿穿刺抽吸术为了防止再出血，只能抽出血肿量的大部分，其余血肿继续对脑组织产生压迫作用，防止再出血[5-6,18]。(2)血肿穿刺术操作简便，时间短，对脑功能再损伤小[7,19]。本研究显示穿刺组疗效优于开颅组，可能与穿刺组手术操作时间短，快速缓解血肿压迫效应，降低颅内压，减轻脑疝对生命中枢的影响，将血肿分解物对脑组织的继发损伤降低等因素有关[8-9,20]。

因此，妊娠期脑出血可发生在整个妊娠期，尤其是分娩期及产褥期发生率高。穿刺引流术和开颅术均是有效清除妊娠期脑出血血肿的治疗方法，穿刺术疗效可能优于开颅术。因影响脑出血疗效的因素很多，未来需进一步了解妊娠期脑出血的机制以提高疗效。