张 悦 张天义 乔 辰 秦 瑞 王少春

作者单位：272000 山东省济宁市，济宁医学院临床医学院（张悦、乔辰）；济宁医学院附属医院（张天义、秦瑞、王少春）

膀胱内翻性乳头状瘤（inverted papilloma of the bladder，IPB），又称Brunn腺瘤，是一种以内翻性生长为特征的尿路上皮良性肿瘤，部分具有低度恶性潜能，约占膀胱肿瘤的6%。IPB的临床及影像学表现与尿路上皮癌（bladder urothelial carcinoma，BUC）有相似之处，术前易误诊为BUC。本组回顾性分析经病理证实的26例IPB和59例BUC患者术前超声检查资料，比较其声像图特征，以期提高术前超声诊断符合率。

资料与方法

一、临床资料

收集2007年2月至2019年4月经我院手术及活检病理证实为IPB和BUC患者的病例资料。IPB患者26例（IPB组），男22例，女4例，年龄29～78岁，平均（56.33±13.71）岁；BUC患者59例（BUC组），男48例，女11例，年龄56～90岁，平均（68.44±7.61）岁。所有患者均具有完整的超声影像资料。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用Philips EPIQ 7和GE Logiq E 9彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率2～6 MHz。患者适度充盈膀胱，取仰卧位，将探头置于耻骨联合上方行多切面扫查，观察病灶的位置、大小、形态、有无蒂、边缘、内部及后方回声、局部膀胱壁环完整性等，计算病灶纵径与最大横径比值（L/T）、基底宽径与最大横径比值（B/T）、纵径与基底宽径比值（L/B）。CDFI观察肿块内部血流情况，观察血流的形态及走行，测量动脉血流参数，包括收缩期峰值血流速度（Vmax）、舒张末期最低血流速度（Vmin）、阻力指数（RI），并对肿瘤内血流信号进行分级［1］：0级，病变内无血流信号；Ⅰ级，病变内点状或短棒状血流：Ⅱ级，病变内长线状血流；Ⅲ级，病变内分支状血流。

三、统计学处理

结 果

IPB组中单发25例，多发1例，共27个病灶，术前超声诊断提示占位性病变10例、膀胱癌15例、输尿管末端囊肿1例。BUC组中单发49例，多发10例，共72个病灶，术前超声诊断提示占位性病变12例、膀胱癌44例、膀胱结石2例、血凝块1例。

1.超声示IPB组病灶位于膀胱三角区及膀胱颈部者占66.67%（18/27），高于BUC组23.61%（17/72），差异有统计学意义（χ2=15.927，P＜0.01）。IPB组最大径、基底宽径及B/T值均小于BUC组，L/T值、L/B值均大于BUC组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 IPB组与BUC组超声测值比较（）

表1 IPB组与BUC组超声测值比较（）

L/T：纵径与最大横径比值；B/T：基底宽径与最大横径比值；L/B：纵径与基底宽径比值

组别IPB组BUC组t值P值最大径（cm）1.40±0.70 2.61±0.91-6.238＜0.01基底宽径（cm）0.91±0.49 2.24±0.93-9.215＜0.01 L/T 1.25±0.31 0.77±0.16 7.508＜0.01 B/T 0.84±0.29 0.97±0.17-2.190＜0.05 L/B 1.72±0.84 0.83±0.23 5.444＜0.01

2.IPB组多表现为有蒂、内部呈高回声、肿瘤内细点状强回声、局部膀胱壁环完整；BUC组多表现为无蒂、内部呈中等回声或低回声、肿瘤内粗大强回声、局部膀胱壁环不完整，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；肿瘤内部均质性比较，差异无统计学意义。见图1，2和表2。

3.IPB组多表现为0级或Ⅰ级血流信号，BUC组多表现为Ⅲ级血流信号，差异有统计学意义（P＜0.01）。BUC组血流信号Ⅰ～Ⅲ级病例的RI值较IPB组更高，差异有统计学意义（P＜0.01），Vmax、Vmin比较差异无统计学意义。见表3。

图1 IPB患者超声图像

图2 BUC患者超声图像

表2 IPB组与BUC组声像图特征比较 个

表3 IPB组与BUC组血流情况比较

讨 论

IPB是一种少见的泌尿系统良性肿瘤，以男性多见，其发病机制目前尚不明确。IPB与BUC临床表现较为相似，均主要表现为无痛性肉眼血尿及尿路刺激症状，也可因肿瘤堵塞膀胱颈口引起排尿困难或排尿中断等，但后者为膀胱癌中最常见的病理类型，易转移、复发率高，预后较差，且两者治疗方式不同，故有效鉴别IPB与BUC具有重要的临床意义。

本组结果显示，IPB患者平均年龄低于BUC患者，且IPB病灶好发于膀胱三角区及膀胱颈口，而BUC分布则较广泛，但多位于膀胱侧壁。IPB组病灶最大径≥2.5 cm者仅14.81%，基底多较窄，部分伴蒂形成，且L/T值＞1，其L/T值、L/B值均高于BUC组（均P＜0.01）。而BUC组病灶最大径≥2.5 cm者高达56.94%，常表现为宽基底。这与其生物学特征有关，BUC为膀胱上皮源性恶性肿瘤，生长迅速且极易向下浸润肌层，故超声表现为局部与膀胱壁分界不清，膀胱壁环连续性可中断；而IPB是内翻性生长的尿路上皮良性肿瘤，病变局限于固有层，不侵及肌层，故超声表现为膀胱壁环完整。

本组部分IPB病灶纵径明显大于横径，声像图上呈条带状伸入膀胱内。柯丽明等［2］认为条带状病灶是IPB最具特征性的声像图表现，且其内部多呈高回声，也可表现为中等回声及低回声。分析其原因，病灶内回声的高低与其组织内部结构有关［3］，病灶内不同组织来源的层次越多，组织反射波越多，回声则偏强；反之回声则略低。而BUC生长迅速，病灶多表现为结节型及不规则型，肿瘤表面可因组织坏死而凹凸不平，内部回声多表现为中等回声或低回声。本组中两组病灶内部回声均质性比较，差异无统计学意义，说明二者的声像图表现具有一定的相似性，内部回声多较均质。

IPB与BUC病灶内强回声的类型有利于二者的鉴别。本组中9个IPB病灶内可见细点状强回声，发生率为33.3%，笔者认为肿瘤内细点状强回声是IPB的特征性声像图表现之一。而BUC病灶内常可见粗大强回声，后方可伴声影，强回声也可位于肿瘤的边缘形成不规则的弧形状强回声带，其形成的原因可能为病灶表面炎性、坏死渗出及钙盐的沉积［4］，这与IPB表面较光滑的强回声不同，IPB肿瘤表面覆盖着正常的移行上皮，经腹超声检查时病灶表面较光滑，特性声阻抗差较大，而产生表面强回声［3］。

本组CDFI显示IPB多表现为乏血供或少量血流信号，研究［5］表明IPB增生的上皮巢内为平行排列的上皮细胞，很少有纤维血管结构，血供主要来自于瘤细胞团的周围血管。而BUC为恶性肿瘤，其新生血管多且生长迅速，血管多在肿瘤基底部呈树枝状延伸到肿瘤内部，且血流RI更高。本组结果显示，BUC组中RI＞0.60者占76.27%（45/59），IPB组中RI＞0.6者占23.53%（4/17），说明血流RI对二者的鉴别有一定的参考价值。

总之，超声可以从病灶位置、大小、形态、回声、血流信号及其相关血流参数等方面对IPB与BUC进行鉴别，但两者声像图表现有一定重叠，超声医师应对肿瘤的声像图特征进行综合分析，以提高术前诊断符合率。