马小琳 刘顺超 庄 军 戴 俊 顾新刚

肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS）是导致颈肩背部疼痛的常见原因，其主要特征为肌筋膜激痛点（myofascial trigger points，MTrPs）疼痛，触及可产生牵涉痛［1］。针刺MTrPs区域可以缓解疼痛，是治疗MPS的一种经典治疗方法［2］。但传统的针刺治疗对MTrPs位置判断的主观性较强，治疗效果差异大。实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）通过测量组织的形变程度来描述组织弹性，已广泛应用于临床［3］。MPS患者MTrPs肌肉硬度增加，弹性降低，应用RTE进行半定量评估，可客观反映组织的弹性程度，能准确定位MTrPs，从而提高治疗效果、降低复发率［4］。本研究通过比较斜方肌MPS患者在RTE引导下与传统触诊法针刺MTrPs的治疗效果，旨在探讨RTE在其诊治中的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年8月至2018年8月我院收治的斜方肌MPS患者60例，男36例，女24例，年龄25～50岁，平均（37.26±8.34）岁；病程0.5～5.5年，平均（3.25±1.12）年。按治疗方法分为RTE组与传统针刺组，每组30例。纳入标准：①斜方肌区域性疼痛；②MTrPs牵涉痛及其分布区域感觉异常；③存在一定程度的运动受限区；④沟通顺畅的患者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重疾病；②肩背部存在相关器质性病变。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.RTE检查：使用Philips Affiniti 50彩色多普勒超声诊断仪，L12-5线阵探头，频率5～12 MHz；配备RTE软件。嘱患者取俯卧位，双手上举，肩部放松，暴露受检部位。先行常规超声观察肌肉的回声及肌纤维的走行等。然后调整为RTE模式，采集弹性图像，并进行弹性评分。采用5分评分法［5］：1分，弹性成像为全蓝色；2分，弹性图像蓝绿相间且蓝色区域大于50%；3分，弹性图像蓝绿相间且绿色区域大于50%；4分，弹性图像以绿色为主，红色较少；5分，弹性图像以红色为主。

2.治疗方法：两组患者的针灸治疗均由具有10年以上工作经验的副主任医师完成。①传统针刺组：通过触压引出患者主诉的疼痛部位和局部抽搐反应来判断MTrPs位置，选用无菌针灸针（华佗牌，0.3×60 mm，泰兴市天和医疗器械有限公司）对MTrPs进行常规针灸治疗，针灸针与皮肤呈15°左右进针，采用快速提拉法，速度为20次/min。②RTE组：根据弹性图像显示为红色的局灶性区域确定MTrPs位置，然后在二维超声模式监测下，对MTrPs进行与上述相同的常规针灸。两组患者均治疗3个疗程，每个疗程5 d。

3.疗效评定：两组治疗前后均采用视觉模拟评分（VAS）［6］、疼 痛 评 定 指 数（PRI）［7］和 现 时 疼 痛 强 度（PPI）［8］对患者进行疼痛评分。根据治疗后疼痛评分的下降程度判定治疗效果。①痊愈：患者疼痛感完全消失，VAS、PRI、PPI均为0分；②显效：患者疼痛感显著减轻，治疗前后VAS改变量（△VAS）、PRI改变量（△PRI）及PPI改变量（△PPI）均≥50%；③有效：患者疼痛感有一定程度的减轻，△VAS、△PRI及△PPI均为30%～50%；④无效：患者疼痛感无减轻，△VAS、△PRI及△PPI均＜30%。

4.随访：所有患者进行为期1年的电话随访，首次随访时间为治疗结束后3个月，之后每隔3个月进行一次随访。将患者随访期间复发MPS定义为终点事件；将失联或拒接随访的患者定义为失访。根据随访结果分析MPS患者的远期预后情况。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以例或百分比表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t检验。通过Kaplan-Meier进行生存分析，计算累计无复发率并绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MPS患者声像图表现

MPS患者弹性成像图示MTrPs均表现为红色的局灶性区域，评分为5分其组织较相邻肌肉组织更硬。RTE组弹性成像图及其引导下针灸图见图1。

二、两组治疗前后弹性评分和疼痛评分比较

治疗前RTE组与传统针刺组在弹性评分、VAS、PRI、PPI比较，差异均无统计学意义，见表1。治疗后RTE组的弹性评分、VAS和PRI均低于传统针刺组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

三、两组患者近期疗效分析和远期预后分析

治疗后RTE组痊愈8例，显效18例，有效4例，无无效病例，显效率86.7%。传统针刺组痊愈2例，显效16例，有效12例，无无效病例，显效率60.0%。RTE组显效率高于传统针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者均接受为期1年的随访。传统针刺组12例复发，2例失访，累计无复发率57.1%；RTE组2例复发，累计无复发率93.3%。RTE组累计无复发率显著高于传统针刺组，差异有统计学意义（χ2=12.304，P=0.000），见图2。

图1 RTE组患者弹性成像图及二维超声引导下针灸治疗

表1 RTE组与传统针刺组治疗前弹性评分和疼痛评分比较

图2 RTE组与传统针刺组的远期预后分析曲线图

讨 论

针刺MTrPs可以释放其内部压力，解除肌筋膜痉挛，使受损的肌肉得到一定的修复，从而达到治疗MPS的目的［5］。MPS针刺治疗效果的有效性取决于对MTrPs位置判断的准确度。依靠触诊寻找MTrPs易受主观因素影响，定位MTrPs的准确率不高。Takla等［9］研究提示RTE可以对组织硬度进行半定量评价，从而对MPS进行有效地评估和诊断。本研究尝试通过RTE技术定位MTrPs，并将其与传统触诊法进行比较，探讨RTE技术提高MTrPs位置判断的准确度，从而改善治疗效果、降低疾病的复发率的可能性。本研究中RTE组的症状缓解程度优于传统针刺组，这是因为RTE通过可视化MTrPs位置，定位准确。而传统触诊法因患者依从性及触诊者临床水平及经验的差异使主观性较强，定位准确率不高。

为了进一步评估RTE组的治疗效果及预后情况，本研究对RTE组与传统针刺组的近期疗效进行了分析。结果表明RTE组的显效率明显高于传统针刺组（P＜0.05），提示RTE技术可以明显改善斜方肌MPS针灸治疗疗效。远期预后方面，RTE组1年内的累计无复发率明显高于传统针刺组（P＜0.05），证实了RTE技术降低疾病复发率的可行性。同样，这也与RTE技术对MTrPs定位更准确，而传统触诊法定位准确率不高有关。

虽然RTE引导下针刺治疗较传统针刺法具有一定优势，但仍有不足，RTE技术必须对探头进行不停地振动才可以获得弹性图像，因此本研究无法在弹性模式下引导针灸，只能先在RTE中依靠弹性图像寻找MTrPs位置，然后切换到二维模式下进行引导针灸。本研究计划下一步运用更新的剪切波弹性成像技术进行探索，这对进一步改善MPS患者的治疗效果及预后有重要的意义。

综上所述，RTE能够准确定位MTrPs，与传统针刺法相比，RTE引导下针刺MTrPs的治疗效果更好，复发率更低，值得在临床推广和应用。