连细华 叶冯颖 吕国荣

先天性肺囊腺瘤样畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）是胎儿肺部囊性病变中最常见的一种。不同类型CCAM的合并症及预后有所不同，严重者可引起胎儿或新生儿死亡［1］，因此产前诊断CCAM并判断预后尤为重要。目前对不同类型CCAM声像图特点及其预后的相关研究较少，本研究总结了产前超声诊断CCAM的声像图特点，并分析其预后，旨在为临床诊断该病及预测预后提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年11月至2018年11月在我院行产前检查的CCAM胎儿46例，其中19例经引产后尸检证实，7例经产后手术证实，20例经产后CT或MRI证实。孕妇年龄19～34岁，平均（26.50±3.65）岁；胎龄20～38周，平均（26.81±4.54）周。入选标准：①单胎妊娠；②孕妇平素月经周期规律，身体健康，无吸烟史、嗜酒史、服药史及放射线接触史；③胎儿超声孕周与实际孕周相符；④产前超声示胎儿肺部发现异常回声并诊断为CCAM。排除标准：①多胎妊娠；②除CCAM以外的其他先天性肺部畸形；③超声成像质量不佳；④随访结果不全。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有检查均征得孕妇同意并签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～5 MHz；3D容积探头，频率4～8 MHz。孕妇取仰卧位或侧卧位，先行常规产科超声检查，观察胎儿肺部有无异常肿块，若有则观察其数量、位置、大小、血供来源，再测量胎儿的头围、CCAM体积比（cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）、胸廓横径、胸廓前后径、胸廓面积、胸围、肺体积、胸廓体积、肺体积与胸廓体积比值，所有的体积测量均采用三维超声虚拟器官计算机辅助分析（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）技术。根据CCAM的囊肿大小将其分型［2］：Ⅰ型，病灶内包含多个大囊肿，囊肿直径＞2 cm；Ⅱ型，病灶内包含多个小囊肿，囊肿直径＜2 cm；Ⅲ型，为微囊型病变，通常形成一个巨大的实性肿块。观察胎儿是否合并纵隔移位、羊水过多、水肿、浆膜腔积液及其他畸形，随访肿块体积变化情况及妊娠结局（引产还是活产）、产后情况（产后症状、体征、有无手术、药物干预）。所有病例均随访至引产或胎儿出生后6个月。

三、统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件，行Kolmogorov-Smirnov检验数据是否符合正态分布，Levene检验数据方差齐性。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；计量资料以例表示，行χ2检验或Fisher精确概率法比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、CCAM胎儿的声像图表现

46例CCAM胎儿中，Ⅰ型9例（19.6%），声像图表现为多个较大无回声区，囊肿最大直径2.0～10.0 cm（图1A）；Ⅱ型22例（47.8%），声像图表现为多个中等大小无回声或混合性回声，囊肿最大直径≥0.5 cm且＜2.0 cm（图1B）；Ⅲ型15例（32.6%），声像图表现为“实块型”中强回声，囊肿最大直径＜0.5 cm（图1C）。CDFI显示所有类型病变内血管发自肺动脉（图1D）。

图1 不同类型CCAM胎儿声像图

二、不同类型CCAM的产前超声特征

不同类型CCAM产前超声特征见表1。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CCAM的CVR逐渐增大，肺体积与胸廓体积比值逐渐变小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余各指标之间比较，差异均无统计学意义。

三、不同类型CCAM与合并症的关系

在有无羊水过多、胎儿水肿或积液方面比较，Ⅲ型最多，Ⅰ型最少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而在有无纵隔移位、合并其他畸形、随访体积变小方面比较，差异均无统计学意义。见表2。

四、胎儿不同类型CCAM与预后的关系

不同类型CCAM在妊娠结局比较，差异有统计学意义（P＜0.05），在有无产后干预方面比较差异无统计学意义。见表3。

表1 不同类型CCAM胎儿的产前超声特征比较

表2 不同类型CCAM合并症的分布情况 例

表3 不同类型CCAM与预后的关系 例

讨 论

CCAM是一种罕见的肺部畸形，通常累及一侧肺或一叶肺，其发生率约为1/35 000～1/25 000［3］。目前该病病因尚不明确，可能因终末细支气管的错构畸形或其在胚胎第7～15孕周发育停止所致。组织学上以支气管样气道异常增生、缺乏正常肺泡为特征，提示正常肺泡发育受阻［4-5］。CCAM产前超声主要表现为：胎儿单侧或双侧胸腔内见无回声、高回声或混合性回声，CDFI提示病变内血管发自肺动脉。本研究应用产前超声观察各类型CCAM的病变位置、最早诊断孕周、肿块体积、CVR，并测量胸廓指标［6］，通过比较发现不同类型CCAM的CVR差异有统计学意义（P＜0.05），其中Ⅲ型CVR最大，Ⅰ型CVR最小。分析其原因：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CCAM的肿块体积呈升高趋势，可能是由于不同类型CCAM的囊肿大小不一，较大的囊肿更容易被吸收，或由于囊肿更容易被正常发育的肺组织压迫变小等因素所致。而CVR为肿块体积与头围比值，本研究中不同类型CCAM胎儿头围比较差异无统计学意义，这可能是导致不同类型CCAM的CVR有所差异的主要原因。本研究还发现不同类型CCAM的肺体积与胸廓体积比值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），这可能是因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CCAM的肺体积逐渐减小，而胸廓体积在不同类型CCAM中无明显差异，从而导致肺体积与胸廓体积比值不断减小。由此可见，在鉴别不同类型的CCAM病变时，CVR、肺体积与胸廓体积比值较肿块体积、肺体积更加敏感、准确。

CCAM主要合并症有纵隔移位、羊水过多、胎儿水肿或浆膜腔积液及合并其他畸形等。本研究46例CCAM胎儿中，发生纵隔移位17例（17/46），不同类型间比较差异无统计学意义，原因可能为纵隔移位主要由肿块体积较大引起，而本研究中不同类型CCAM间肿块体积无明显差异。发生羊水过多12例（12/46），胎儿水肿或浆膜腔积液15例（15/46），不同类型CCAM间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），Ⅲ型出现以上两种合并症的发生率最高（9/15），Ⅱ型次之，而Ⅰ型未发现有合并羊水过多、胎儿水肿或积液。分析其原因，Ⅲ型CCAM肿块体积相对Ⅰ、Ⅱ型更大，故CVR高，因此其压迫邻近的食管、心脏或静脉的可能性最大，从而更容易出现羊水过多、胎儿水肿和积液。研究［7-8］表明，CVR＞1.6的CCAM胎儿90%以上会发生肺水肿，提示胎儿需进行密切的随访观察，以判断是否需要进行宫内干预。本研究中，15例CVR＞1.6胎儿中，有13例发生羊水过多、胎儿水肿或浆膜腔积液，余2例中1例在孕22周检查时发现羊水过多，但后续随访中发现肿块体积逐渐变小，羊水量逐渐恢复正常，1例肿块位于肺中外带，对纵隔及纵隔器官影响较小，因此未产生相关合并症。本研究还发现1例CVR为1.25的胎儿合并羊水过多、水肿，原因为该患儿的肿块位于肺内带靠近食管、心脏处，可能对食管、心脏产生压迫，也可能是因为其孕周大，头围也相对较大，使得CVR相对减低。CCAM常合并心脏畸形、膈疝、肾脏畸形等，本研究结果发现不同类型CCAM发生畸形胎儿比较，差异无统计学意义，这可能与不同CCAM的胚胎发育过程相似，以及本研究纳入样本量较少相关。

研究［7-8］认为不同类型CCAM的预后不同，目前公认的观点为Ⅰ型预后较Ⅱ、Ⅲ型好，若合并胎儿水肿、腹水、双侧肺受累及羊水过多等则预后较差。由于以上多种不良因素及合并症影响，本研究19例孕妇选择引产，27例选择继续妊娠直至分娩。19例引产胎儿均经尸检证实为CCAM，其中12例合并胎儿水肿、积液，5例合并羊水过多，4例合并心脏畸形，2例发生纵隔移位。27例活产新生儿中，仅4例进行产后干预，包括2例新生儿出生后因呼吸急促进行辅助呼吸及相关药物治疗，1例因肿块较大致纵隔移位行手术治疗，1例出生后1个月因发热进行了相应处理；另外23例出生后未进行任何干预，也未出现任何不适。本研究不同类型CCAM胎儿在妊娠结局比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中Ⅲ型引产比例最高（10/15），而在产后干预上比较差异无统计学意义。由此可见，产前超声对判断预后及是否引产有决定性作用，可避免过度的引产，帮助制定合适的治疗计划［9］。但不能单凭超声分型来判断是否需行引产，应同时随访观察其合并症。

综上所述，CCAM具有典型的产前超声特征，不同类型CCAM的囊肿大小、体积比、肺体积与胸廓体积比值及合并症均有所差异；产前超声可根据其分型及合并症判断预后，其中Ⅲ型预后较Ⅰ型、Ⅱ型差。