李明贺，张 杰

(吉林大学口腔医院,吉林 长春130021)

颞下颌关节是主要由咀嚼肌支配的颌面部左右联动关节，是人体最复杂的关节之一。颞下颌关节紊乱(Temporomandibular disorders,TMD)是肌肉骨骼和神经肌肉疾病的异质组，涉及颞下颌关节复合体，以及周围的肌肉组织和骨质成分[1]。流行病学研究表明，TMD影响多达40%-75%的人群，在20至40岁时发病率最高[2]。常见症状包括下颌疼痛或功能障碍，以及不同程度的耳痛、头痛和面部疼痛。在国内TMD 可分为四大类：骨关节病类、关节结构紊乱疾病类、炎症疾病类和咀嚼肌紊乱疾病类疾病，其病因同样繁杂，包括生物学，环境，社会，情感和认知触发因素。TMD 起病隐匿，多属功能紊乱，但随病变长期发展也可出现关节结构紊乱或破坏。关节结构紊乱病(internal derangement,ID)占TMD构成比中的71.3%，并且在我国其发病率具有逐年上升的趋势[3]。临床上对于TMD的诊断通常基于病史和体格检查，当怀疑有咬合不正或关节内异常时，影像学检查对提高诊断准确率、保证治疗效果是极其重要的。颞下颌关节紊乱的诊断一直是口腔颌面外科重要的临床研究课题，以往由于检查方法的限制，许多患者存在误诊、漏诊情况。近年来，锥形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)和核磁共振(MRI)成像技术在牙科领域应用广泛，诊断效果确切。然而由于体素大小、像素强度、解剖结构识别和图像取向和视野(FOV)的差异，应用MRI和CBCT诊断TMD仍具有挑战性。现回顾性分析2017-2019年在本院同时行CBCT和MRI检查的44例TMD患者的临床资料，探讨CBCT和MRI成像技术在诊断颞下颌关节紊乱中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月期间在我科就诊的颞下颌关节紊乱患者88例，年龄18-45岁，平均(34.82±5.01)岁，其中男40例，女48例，共176侧关节，病程2-12个月，平均6.32±1.28个月。就诊后均行CBCT和MRI检查。纳入标准：①患者临床资料均齐全；②所有患者均表现为下颌运动异常，开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群疼痛，下颌运动时伴异常杂音，符合临床颞下颌关节紊乱病的诊断标准；③无MRI、CBCT诊断禁忌症者。④无TMD治疗史。排除标准：①临床资料不齐全者；②严重全身系统性疾病或精神疾患，有MRI、CBCT诊断禁忌症者；③既往TMJ手术史；④无意愿纳入本研究中者。全部受试患者均知情并同意进行临床试验。

1.2 方法

所有患者给予颞下颌关节区CBCT检查和MRI检查，均在标准化条件下进行。CBCT检查：CBCT设备是由Arai等人开发的3DX多图像微CT(Morita Corporation，Kyoto，Japan)。CBCT的成像区域是高度为30 mm(240个体素)且直径为40 mm(320个体素)的圆柱体提供各向同性立方体素，边长约0.125 mm。 两侧检查TMJ并在管电压为80 kV，管电流为4.5 mA和暴露时间为17 s下成像。受试者颏部放在颏兜上，牙列呈牙间交错位并保持不动，固定头颅并调节光标定位系统，使光标垂直扫描线与鼻中线重合，水平扫描线与眶耳平面重合。 通过在咬合位置360°旋转进行检查。MRI检查：MRI的扫描仪为美国通用公司MRI扫描仪，PDWI：TR 460 msec，TE=10.4 msec，FOV=10×10 cm，NEX=4，矩阵=256×256，层厚设定为2 mm，层间隔为0 mm，患者的颞下颌关节进行扫描。对不能明确的病灶采用 MRI 增强扫描。扫描结果由同一名经验丰富的专业医师进行阅片。

1.3 观察指标

①对比两种检查方法对不同类型TMD的阳性检出率：按照国内颞下颌关节紊乱病的分类标准，将TMD分为Ⅰ类：咀嚼肌紊乱疾病类；Ⅱ类：关节结构紊乱疾病；Ⅲ类：炎性疾病；Ⅳ类：骨关节病。

②观察并统计两种检查方法对TMD早期病变的检出情况，包括关节间隙异常；关节盘移位；关节腔积液；关节面骨质改变等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组检查方法对TMD检出情况对比

由表1可见，88例受试患者经影像学检查后，MRI组检出86例TMD患者，CBCT组检出76例TMD患者，两组的TMD检出率分别为97.73%和86.36%，差异有统计学意义(χ2=6.286，P<0.05)。

表1 两组对TMD的检出情况对比(例，%)

2.2 两组检查方法对TMD早期病变的检出情况对比

由表 2 可见，两组检查方法对关节间隙异常和关节盘后损伤的检出率比较，差异无统计学意义(χ2分别=0.680和0.926，P均>0.05)。MRI对关节腔积液和关节囊内病变的检出率分别为50%和60.22%，明显高于CBCT的检出率(22.73%和44.32%)，差异有统计学意义(χ2分别=14.143和4.464，P<0.05)。二者检出关节面骨质改变的例数分别为54和34，CBCT对其检出率明显高于MRI，差异具有统计学意义(χ2=9.09，P<0.05)。

表2 两组对TMD早期病变的检出情况对比(例，%)

3 讨论

TMD病因复杂、种类繁多，为了更精准的诊断TMD疾病，已经提出了许多诊断成像技术，例如全景放射线照相术，轴向矫正矢状断层扫描术，超声波检查术，MRI，CT和锥形束CT(CBCT)。传统X线平片可发现关节间隙改变和骨质变化，但存在较多的失真、组织重叠情况[4]。以往研究表明，全景图像中骨赘的显示很差[5]，并且只能识别TMD中的大量关节面侵蚀和大的骨赘。虽然超声检查在评估关节面侵蚀方面是可靠的，但它对TMJ的前侧和外侧的观察受限。考虑到TMJ的解剖结构和上述形态的成像缺点，CBCT和MRI在评估TMD相关病变方面具有明显的优势。

研究表明，CT是检测TMJ骨变化的合适方法。此外，CT在显示TMD骨关节炎特征方面的优势已被充分证明并被广泛接受[6]。CT在描述骨质异常的诊断具有更高的准确性，其细节比MRI更精细[7]。然而，相对较高的辐射剂量限制了其在口腔和颌面检查中的使用。与CT相比，CBCT具有在低辐射剂量水平下提供高分辨率图像的优点[8]。 国外学者研究表明CBCT的诊断能力等于或大于CT的诊断能力[9]。考虑到经济和辐射原因，CBCT是用于检测TMD中骨缺陷的诊断替代方案。 CBCT在识别皮质骨骼轮廓，重塑，发育异常和病理变化方面具有优势，如果TMD与骨密度或骨折改变相关，则应使用计算机断层扫描作为诊断方法。CBCT技术对关节软骨成像的适用性是有限的。然而，软骨成像对于评估TMJ区域的过载或自适应过程至关重要[10]。相比之下，MRI可以对关节软骨形态进行有效和可重复的评估[11]。MRI不仅提供高分辨率TMJ区域的形态学信息，还反映了积液的状态和骨髓的变化[12]。MRI已被认为是评估关节液量的首选方法[13]。Larheim TA[14]等研究证明同时执行颞下颌关节区软组织和骨骼诊断，MRI是唯一有效的成像方法。

本研究结果表明MRI对TMD检出率为97.73%，明显高于CBCT的TMD检出率(86.36%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组检查方法对TMD早期病变的检出情况对比得出：两组检查方法对关节间隙异常和关节盘后损伤的检出率无明显差异(P>0.05)，而对关节腔积液、关节囊内病变和关节面骨质改变的检出率二者存在统计学差异(P<0.05)。与MRI相比，CBCT技术意味着辐射暴露，但是提供了关于骨结构的高质量信息。计算机断层扫描可以获得形态学TMJ改变的可靠证据，特别是在长期功能障碍和明显的临床症状方面。MRI图像中的软组织对比度更好，因此非常好地显示了关节盘相对于关节窝和髁突的位置。与具有对矿化组织成像的优异敏感性的计算机断层扫描相比，MRI特别适用于检测TMD早期病变。两种成像技术都有其局限性，并且在TMD诊断领域中彼此互补。今后的临床工作中，可将两种成像技术融合在一起，通过协同作用以获得最大信息，更准确和可靠地识别TMJ和TMD相关病变。