刘 爽，范志娟,田亚琼,武玉晶,刘树业

(天津市第三中心医院 检验科，天津医科大学三中心临床学院，天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心，天津300170)

肝脏在人体的物质合成、代谢、解毒等多个方面发挥重要作用。肝脏疾病会使得患者的日常活动及生活质量收到极大的影响，给家庭和社会造成沉重的经济负担[1]。在全球范围内，丙肝病毒(hepatitis C virus,HCV)是导致肝病患者死亡的主要原因，每年约有70万人死亡[2]。根据世界卫生组织报道，全球大约有1.7亿人口，约占世界人口的3%感染HCV[3]，每年新增感染3-4百万例。国内包叶江等的流行病学调查中，截止2012年，我国HCV感染约100万例[4]，在连续8年的数据调查研究中显示，HCV年增长率为22.65%。对于HCV感染者，约有55.00%-85.00%的急性丙型肝炎患者可发展成慢性肝炎，甚至肝硬化和肝癌，慢性HCV感染者进展为肝硬化与病程密切相关，20-25年发生率为5.00%-25.00%，由肝硬化进展为肝功能失代偿10年发生率为30.00%，且每年1.00%-3.00%进展为肝细胞癌，正因为高慢转率及高潜在发展为肝纤维化和肝癌的风险，目前已成为全球严重的公共卫生问题之一[5]。

目前对于HCV所致肝脏疾病相关检测方法有：肝功能检查、丙肝病毒抗体(抗HCV)、HCV RNA定量检测(了解丙肝病毒复制的活跃程度)、影像学检查、肝组织活检(评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准)。

但以上方法检测成本较高，我们拟探究血常规检查对于HCV感染所致肝脏疾病中更高的临床参考价值。血常规检测中血小板淋巴细胞比值(PLR)和中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)综合了血小板计数、中性粒细胞数、淋巴细胞数，现已有研究证实NLR、PLR与多种癌症的疾病进展和治疗预后密切相关，也与心血管疾病的发展进程密切相关。但是，血常规检测应用于HCV感染所致肝脏疾病中的临床分析相关则少见报道。

本研究通过分析 HCV 感染及相关肝脏疾病患者的 PLR、NLR 以及其他密切相关的临床指标的变化情况，探究二者在 HCV 感染及相关肝脏疾病中的作用及意义，为相关肝脏疾病的临床诊断及治疗提供新的评价和预测指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象来自2017年1月至2018年1月在我院肝胆内科就诊的HCV感染患者112例，包括慢性丙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis C,CHC )组47例，慢性丙型病毒性肝硬化( Chronic hepatitis C cirrhosis,HCV-cirr )组65例，入组患者均达到了临床抗病毒治疗指标，参照WS213-2008《丙型病毒性肝炎诊断标准》[6]。排除标准：合并高血压、糖尿病、脂肪肝等并发症患者；合并其他型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒、其他病毒感染患者；近期有手术、外伤等应急情况患者；患有急慢性炎症患者；患有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病患者；患有溶血性贫血、血小板减少性紫癜等血液疾病患者；妊娠、哺乳期女性。同时，从我院预防保健中心体检人群中随机选择30例作为健康对照( healthy control,HC)组，年龄34-63岁，经临床询问，近期无相关疾病，且近6个月以来没有其它感染性疾病及滥用药物史。

1.2 实验组设置

实验组整体上包含肝炎组(CHC患者47例)、肝硬化组(HCV-cirr患者65例)与健康对照组(健康体检者30例)。

其中肝炎组又分亚组：HCV清除组(hepatitis C virus cleared group，HCV-Cl)21例与HCV未清除组(hepatitis C virus un-cleared group，HCV-UC)26例；肝硬化组也分亚组：HCV肝硬化清除组(Chronic hepatitis c cirrhosis cleared group，HCV-cirr-Cl )21例与HCV肝硬化未清除组( Chronic hepatitis c cirrhosis un-cleared group，HCV-cirr-UC)44例。(注：肝炎病毒清除者诊断标准为至少连续12周HCV低于相关方法学检测的下限，血清HCV-Ab阳性，且HCV RNA阴性)。

1.3 标本采集

标本的采集：采集研究对象空腹静脉血，血液学指标检测标本使用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝真空采血管收集，肝脏功能生化指标采用真空干燥采血管收集，病毒核酸定量检测标本亦使用 EDTA-K2 抗凝真空采血管收集。并在2 h内完成检测。若不能及时检测则放置在-20℃冰箱保存，并最迟于3日内完成检测。

1.4 检测方法

血液学指标检测采用贝克曼COULTER LH 755 全自动血液分析仪，检测项目包括血小板计数(PLT)、淋巴细胞数(Lymph)、中性粒细胞计(Neo)，其中血小板淋巴细胞比值(PLR)=PLT/Lymph,中性粒淋巴细胞比值(NLR)=Neo/Lymph。细胞计数单位为109/L。

肝脏功能生化指标检测采用罗氏 Cobas E702 全自动生化分析仪，通过酶法测量丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)；ALT、AST单位是g/L。

HCV-RNA病毒载量(VL)的测定采用实时荧光定量PCR仪ABI 7500,利用荧光信号的变化实现HCV-RNA的定量检测；病毒载量单位为IU/ml。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 实验对象基本情况比较

本研究共纳入患者HCV感染患者112例(其中CHC患者47例， HCV-cirr患者65例)和健康对照(healthy control，HC)30例。由于某些患者接受抗病毒治疗后VL发生变化，所以我们再以VL将CHC患者和HCV-cirr患者分为亚组(即HCV-Cl组21例，HCV-UC组26例、HCV-cirr-Cl组21例、HCV-cirr-UC组44例)，实验组与对照组分组及亚组分组年龄和性别分布情况见表1和表2。

表1 基本分组前提下实验对象基本情况

表2 亚组分组前提下实验对象基本情况

由表1和表2可知，各组在性别、年龄上差异无统计学意义，P>0.05，数据分组具有可比性。

2.2 不同病程患者NLR、PLR的比较

考虑到HCV感染一般会经历由肝炎期到肝硬化的疾病进展，故对CHC组、HCV-cirr组以及HC 3组间血液学相关指标进行比较，见表3，旨在分析在疾病进展中PLR与NLR对临床诊断治疗的参考意义。

表3 基本分组血液学指标

表3通过方差分析，可见几组指标比较，P均小于0.05，差异具有统计学意义。两两比较采用LSD法，统计分析可见HCV感染所致肝病患者(肝炎、肝硬化组)相比于健康对照组ALT、AST、NLR均升高，PLR、P降低；另外，HCV-cirr组比HC组L降低；而HCV-cirr组相比于CHC组AST、NLR升高，PLR、L、P降低，差异均具有统计学意义。

2.3 不同亚组患者NLR、PLR趋势分析

根据表2分组具有可比性，对其分组者的血液相关指标进行如下对比，见表4。

表4 亚组分组血液学指标

表4通过LSD和Dunnett T3法对各组进行两两比较，结果分析如下：

a.PLR分析：肝硬化组(包括HCV-cirr-Cl组和HCV-cirr-UC组)相比于肝炎组(HCV-Cl组和HCV-UC组)、HC组PLR明显下降，差异具有统计学意义；另有HCV未清除组(包括肝炎和肝硬化)比HC组PLR也有所下降，差异具有统计学意义。

b.NLR分析：HCV-cirr-UC组相比于肝炎组、HC组NLR明显升高，差异具有统计学意义。

c.ALT、AST分析：HCV-UC组相比于HCV-Cl组、HC组ALT、AST升高，差异具有统计学意义。

d.血常规指标L分析：肝硬化组比肝炎组、HC组L明显降低，差异具有统计学意义。

e.血常规指标P分析：肝硬化组比肝炎组、HC组P明显降低，HCV未清除组(包括肝炎和肝硬化)比HC组P降低，差异具有统计学意义。

除以上差异外，其它两两比较差异不具有统计学意义。

按疾病的不同阶段分组综合分析可得，肝硬化组(包括HCV-cirr-Cl组和HCV-cirr-UC组)比肝炎组(HCV-Cl组和HCV-UC组)和HC组PLR、P、L三指标明显下降，差异具有统计学意义；HCV未清除组(包括肝炎和肝硬化)比HC组P、PLR降低，而ALT、AST比HCV清除组和HC组增高，差异具有统计学意义。

2.4 血液学基本指标对疾病的诊断价值探索

对纳入研究的几个血液学基本指标进行进一步探索，探究这几个基本指标是否能够给临床医生一些额外的指导信息，根据基本指标的变化去注重患者可能存在的疾病或者疾病的变化趋势，不放过任何潜在的危险因子。

2.4.1健康人与肝病患者N、L、P、NLR及PLR的诊断价值比较

应用SPSS对健康体检人群同肝病患者(CHC组与HCV所致肝硬化组合并)数据进行ROC曲线分析，所得ROC曲线如图1，曲线相关数据见表5。

图1 健康人与肝病患者血液学指标ROC曲线分析

表5 健康人与肝病患者血液学指标ROC曲线分析数据

由以上ROC曲线可知，P这一血液学指标对肝病的诊断效能最高，其曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.889，在cutoff值的特异性高达100.00 %，敏感性稍低，仅66.96%；其次诊断效能较高的指标是L和PLR两个指标，AUC分别为0.799和0.791，两个指标AUC的差值不具有统计学意义，其在cutoff值的特异性均为86.67%，敏感性略有差异，分别为65.18%和66.07%；N这一指标在鉴别健康人与肝炎患者时AUC为0.743，cutoff值的敏感性为75.89%，特异性为70.00%，相对都不是很高，所以对应的NLR这一指标的诊断效能也相对较低，曲线下面积仅有0.554，cutoff值的敏感性仅30.36%，特异性为93.33%。

2.4.2CHC患者与HCV致肝硬化患者血液指标ROC曲线分析

应用SPSS将CHC患者与HCV所致肝硬化患者的检测数据进行ROC曲线分析，所得ROC曲线见图2，曲线相关数据见表6。

图2 CHC与丙肝致肝硬化患者血液学指标ROC曲线分析

表6 慢性丙型肝炎患者和丙肝致肝硬化患者血液学指标ROC曲线分析数据

由以上ROC曲线即图2可知， P这一血液学指标对CHC患者和丙肝致肝硬化患者的诊断效能最高，其AUC为0.956，在cutoff值的特异性高达95.74%，敏感性略低，为84.62%；其次诊断效能较高的指标是L，AUC为0.892，在cutoff值的敏感性较高，为92.31%，特异性稍低，为72.34%；PLR和NLR曲线下面积分别为0.789和0.749，NLR在cutoff值的特异度较高，为93.62%，PLR在cutoff值的特异度为82.9%，两者敏感度都较低，分别为60.00%和50.77%；N这一指标在鉴别CHC患者和丙肝致肝硬化患者时的AUC为0.623，cutoff值的敏感性为49.23%，特异性为78.72%。

3 讨论

HCV感染所致肝脏疾病目前为逐年上升趋势，而在HCV感染患者中仅25-30%的患者会出现症状[7]，从而及时发现，及早给予干预以清除病毒，避免向恶性转化的疾病进展历程。不同于以往的HCV检测方法，如血清酶学肝功检查(ALT、AST等)、血清抗体检查(抗HCV)、血清丙肝病毒定量检测(血清HCV RNA病毒载量)，本实验研究的是方法简单、成本较低的血常规检查在HCV所致肝脏疾病中的临床应用价值。通过统计学多重比对分析和ROC曲线分析对PLR、NLR、P、L、N等指标进行综合分析，反应肝脏疾病状态以及各指标的应用价值和联合使用价值。

PLR由血小板PLT与淋巴细胞L作比得来，可同时反映血小板和淋巴细胞的变化情况[8]；NLR由中性粒细胞N与淋巴细胞L作比得来，可同时反映中性粒细胞和淋巴细胞的变化情况[9]。通过以上结果我们发现PLT、NLR联合其它指标可以用于HCV抗病毒治疗的监测，也可以用于丙型肝炎病毒感染后肝脏疾病病情发展阶段的监测。从以上结果不难发现以健康组作为对照，从CHC到慢性丙型病毒性肝硬化，随着病情进展PLR、L、P降低，NLR升高；另外有丙型肝炎病毒未清除组比健康组PLR、P也有所下降，而ALT、AST比HCV清除组和健康组增高，以上差异具有统计学意义。

血常规检查在丙肝病毒感染所致肝脏疾病中的临床应用成本低，但我们需考虑到血液学指标PLT、淋巴细胞(Lymph)、中性粒细胞计数(Neo)等指标数据容易受到患者本身多种生理以及病理因素的影响，标本的采集、运送、检测等一系列过程需做好全面质量控制管理。各个指标的健康对照组参考值会受到不同地区、不同种族、不同仪器型号的影响，应针对各类患者有其相应的参考值。

本次研究实验仍存在一定局限性，本次研究由于种种原因，未能做到针对同一患者的跟踪监测，后续研究将针对纳入患者做跟踪监测，分析其PLR、NLR在抗病毒治疗过程中的应用价值，为临床提供更多更便利的诊断治疗依据。