李 飞

（韶关市第三人民医院泌尿外科，广东 韶关 512123）

输尿管结石是泌尿系统的常见结石类型，临床青壮年男性最为多见。这类结石为有机基质和晶体物质的混合物，在输尿管中形成后不易排出，出现输尿管扩张、积液、梗阻现象，导致腰部酸胀疼痛，活动后疼痛加剧，伴有尿急、尿频、排尿困难等症状[1]。临床治疗本病的方法较多，体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜下气压弹道碎石术（TUL）、经输尿管镜钬激光碎石术等。ESWL具有非侵入性、可重复性的特点，在临床应用广泛，但对于横径在10 mm以上的结石且伴有中度及以上肾积水效果不佳。TUL利用人体自然腔道进行手术，创伤小，结石清除率高，有效提升了输尿管结石治疗效果[2]。本研究进一步分析ESWL联合TUL治疗输尿管结石临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将2015年5月至2018年12月在我院泌尿外科治疗的86例输尿管结石患者随机分为两组。观察组43例，男29例，女14例，年龄24～68岁，平均年龄（43.8±9.5）岁，结石直径0.8～1.2 cm，平均（1.0±0.1）cm；对照组43例，男28例，女15例，年龄25-70岁，平均年龄（44.2±10.1）岁，结石直径0.8～1.3 cm，平均（1.1±0.1）cm；所有患者均符合输尿管结石诊断标准，经B超、尿路平片（KUB）、CT等检查确诊；其中，上段结石27例、中段结石21例、下段结石38例；排除严重严重肾积水、输尿管狭窄、肾功能明显受损；比较两组患者的年龄、性别、结石直径等无明显差异，具有可比性。

1.2 方法：对照组单用ESWL治疗，患者不需要麻醉，根据结石部位选择手术体位，输尿管上段结石者取仰卧位，中下段结石取俯卧位，采用Dornier IV型体外冲击波碎石机（Dornier Human Model 4），用X线定位并跟踪，设置电压11～18 kV，冲击次数2000～4000次，平均2800次，必要时使用盐酸哌替啶辅助镇痛，术后1周复查B超评估碎石排出情况，治疗次数不超过3次，每次间隔时间大于2周[3]。在此基础上，观察组在ESWL后1-2周行TUL治疗，使用硬脊膜外麻醉，患者取膀胱截石位，从尿道口置入导管到输尿管口，再将输尿管镜引入输尿管，确保输尿管镜无导丝打折，无阻力干扰，在输尿管镜直视下进行气压弹道碎石，将结石碎至直径低于0.3 cm的石屑，碎石过程中控制好水压，避免碎石进入肾盂内部，碎石完成后留置D-J管，术后第2天检查腹部平片，观察结石排除情况及D-J管位置，术后3周拔出D-J管[4]。

1.3 观察指标：术后3个月统计结石排出率，以结石排净或仅残留小结石待排视为有效，以结石未排净视为无效[5]；统计两组术后有无血尿、腰痛、恶心呕吐、发热等并发症发生；统计两组手术时间、术中出血量、住院时间；术后复查肾功能指标，包括血清肌酐、内生肌酐清除率，评估肾功能改善情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较：见表1。观察组上段、中段、下段输尿管结石清除率均明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组患者并发症发生率比较：见表2。观察组血尿、腰痛、恶心呕吐、发热等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者各项手术指标比较：见表3。观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），术中出血量、住院时间与对照组相比无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组患者结石清除率比较（%）

表3 两组患者各项手术指标比较（）

表3 两组患者各项手术指标比较（）

注：*与对照组相比，P＜0.05；#与对照组相比，P＞0.05

2.4 两组患者术后肾功能指标比较：见表4。观察组术后血清肌酐水平明显低于对照组，而内生肌酐清除率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者术后肾功能指标比较（）

表4 两组患者术后肾功能指标比较（）

注：*与对照组相比，P＜0.05

3 讨论

输尿管结石对患者的健康有明显影响，临床对于较小的结石可采用药物保守治疗，但对于较大的结石多考虑手术治疗。微创手术是本病的常用治疗方式，ESWL具有创伤微小、治疗费用低廉、疼痛感较轻的优点，患者的接受意愿高，且具有良好的碎石效果，但也存在一定失败率[6]。导致ESWL失败的原因较多，如结石软硬程度、大小、包囊等，以及输尿管的情况、肥胖、呼吸状况等。总结本研究的失败案例，ESWL具有一定适应征，对于结石较大、肾积水严重、输尿管狭窄或弯曲者，不适宜ESWL治疗[7]。同时术中应明确区分不同部位输尿管结石，防止碎石产生的冲击波过大导致结石逆性至肾盂内，而且冲击次数不可过多，以免影响输尿管功能。若输尿管中肉芽组织增生，也会影响碎石效果，导致结石嵌顿，体外冲击波减弱，碎石及排石效果不佳[8]。因此，ESWL治疗具有一定局限性，对于碎石失败患者需要寻求更为有效的碎石方法。

TUL是在输尿管镜下实施的微创手术方法，操作简便，结石定位准确，创伤小，碎石效果好，能有效缩短手术时间，术后结石更容易排出，对于输尿管上、中、下段结石均有良好清除效果。TUL使用气压推力将结石碎裂，使结石体积减小，通过尿液从输尿管中排出，不会像激光碎石容易发生输尿管热损伤，具有较高的安全性[9]。但值得注意的是，对于输尿管上段结石可因气压推力上行至肾盂内导致手术失败，临床应将灌注泵压力降低，达到防止结石进入肾盂内，术后留置D-J管可起到支撑和引流的作用，利于细小结石的排出[10]。

本研究结果显示，观察组上段、中段、下段输尿管结石清除率均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组血尿、腰痛、恶心呕吐、发热等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组手术时间明显长于对照组（P＜0.05），术中出血量、住院时间与对照组相比无明显差异（P＞0.05）；观察组术后血清肌酐水平明显低于对照组，而内生肌酐清除率明显高于对照组（P＜0.05）。充分证明ESWL联合TUL治疗输尿管结石临床效果确切，有效提升了结石清除率，并发症发生率低，有利于患者的早期康复，值得在临床推广使用。