郑莉萍 王 芳 杨俊行 毛水先 果海姣 苏 容 郝玉芳 刘欣娟 郭海玲

（1 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2 北京中医药大学护理学院，北京 100102；3 国家食品药品监督管理总局药品审评中心业务管理处，北京 100000）

脑卒中后便秘是脑卒中后较常见且非常严重的并发症之一[1]，脑卒中患者中30%～60%存在不同程度的功能型便秘，尤其是脑卒中急性期便秘发生率高达41.9%～75.6%[2]。显著高于一般人群便秘发生率[3]。脑卒中后便秘会加重原始病灶的脑神经损害[4]，从而严重影响患者预后[5]，加重脑卒中后遗症期病残程度[6]，影响患者的生存质量，进而增加照护者负担[7]。因此，对脑卒中后便秘采取积极的防治措施，对改善预后有着重要的意义。随着优质护理服务的推进，护理人员越来越重视患者的健康教育。然而目前临床护理人员缺乏健康教育的专业知识和交流技巧[8]，健康教育缺乏个性化，多为条文式施教，流于形式[9]。且多停留在卫生知识的单向传播上[10]，事先没有评估患者的学习需求，在改变患者及家属的知识结构、态度及建立健康行为上没有起到应有的效果。L.E.A.R.N.S模式是加拿大安大略注册护士协会组织发布的促进患者自我健康管理指南《促进以患者为中心的学习》中 推荐的健康教育模 式[11]。本研究以此模式为 指导对脑卒中便秘患者实施健康教育，强调以患者为中心的学习并且促进患者的自我健康管理，为护士提供健康管理程序参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准：脑卒中的诊断标准参照全国第四次脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》。诊断便秘需要满足以下条件：症状必须包括以下2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球状便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）；⑥排便次数少于3次/周。

1.2 纳入标准：①年龄≥18周岁；②诊断为脑卒中，住院期间发生便秘；③意识清醒，能正常交流；④自愿参加，并签署知情同意。

1.3 一般资料：选择2017年11～12月在东直门医院脑病科一、二病区住院的脑卒中便秘患者67例。其中入住一病区35例为对照组；二病区32例为试验组。对照组男23例，女12例，平均年龄（78.13±9.42）岁，住院天数（15.72±3.11）d。试验组：男20例，女12例，平均年龄（76.37±10.05）岁，住院天数（14.37±4.22）d。两组患者在性别、年龄、住院天数方面比较，差异均无统计学意义，有可比性。

1.4 方法

1.4.1 干预方法：试验组和对照组均给予患者脑卒中后便秘的基础治疗和常规护理。对照组按常规给予健康教育指导。试验组则以L.E.A.R.N.S模式为指导实施健康教育，具体步骤如下：

1.4.2 倾听患者需求：采用半结构访谈法，深入访谈脑卒中后便秘患者、临床护士、医师，聚焦脑卒中后便秘患者最关心的问题，患者对疾病认知，对目前采用的治疗护理方式认知及想法，患者对健康宣教的意见或建议，及患者对过程或结局预期相关的问题等。通过访谈，结合文献查阅自设脑卒中便秘患者学习需求评估表。在实施健康教育前，以此评估表皮调查脑卒中便秘患者健康教育需求。评估表内容包含三个方面具体：①患者接纳何种学习方法：当面咨询护士；小册子/海报；自我导向平台学习（微信公众号）；小组学习（微信群）；其他形式。②患者意向的学习内容：脑卒中后为什么容易发生便秘？脑卒中后便秘有什么危害？常用的通便药物有哪些，不良反应是什么？怎样识别脑卒中后便秘？如厕注意事项；脑卒中后便秘的饮食疗法；脑卒中后便秘的运动疗法；脑卒中后便秘患者的心理调节方法；排便习惯的建立；耳穴埋豆及其注意事项；穴位敷贴及其注意事项；穴位按摩及其注意事项；针灸及其注意事项；其他内容。③患者接纳的学习评价反馈方式：护士提问；小讲课；书面汇报；其他。

1.4.3 与患者建立合作性伙伴关系：按照患者需求评估表初步制定患者个性化的学习计划。在病区内设置学习资源及意见反馈区，陈列宣传册、建议簿，便于护患沟通。

1.4.4 采用意向性干预方法实施自我健康管理：根据患者的选择进行针对性的学习，学习计划尽量与患者需求及选择匹配。满足患者学习方式的需求、学习反馈的需求。通过文献检索为患者查找和提供学习资源，监督和指导患者完成自我健康管理。

1.4.5 提高患者的健康认知能力：用通俗易懂的语言、图片、实例来促进患者健康认知能力。避免信息的复杂化。限制每个部分的话题数量，避免使用医学术语，采用书面材料、电话、录音、光盘视频、计算机多媒体等多种教育方式帮助患者理解和掌握健康信息。

1.4.6 评价患者学习效果：检查和评估患者是否真正的理解了学习的内容，通过测评考核、护患谈话或者鼓励患者组织知识小讲课来反馈所学知识，重新理解和定义新的知识点。直到患者掌握学习内容，能用自己的语言复述学到的知识而且可以描述这些知识如何应用到生活中，掌握相应的技能。

1.4.7 强化各类社会资源促进患者自我健康管理：引导患者将学到的知识和技能应用于自我健康管理中，并学会查找学习资源，给患者提供可以获得学习资源的网站，图书等。让患者出院后可以继续学习。

1.5 观察指标

1.5.1 便秘症状改善评价指标：在患者被确诊为脑卒中便秘后，采用便秘症状自评问卷 （PAC-SYM）[12]和便秘患者生活质量量表（PACQOL）[13]对患者便秘程度及其生活质量情况进行基线审查；患者出院前再次采用这两个量表评价患者便秘症状改善情况及生活质量改善情况。

1.5.2 患者满意度评价指标：在患者入院时和出院前分别采用冈谷惠子“护患关系信任度问卷”[12]测评比较干预方法是否有利于建立和谐护患关系；采用自设“患者被尊重、被倾听及对教学的满意度”问卷评价患者对健康教育的满意度。

1.5.3 护士知识技能评价指标：在项目实施前后采用健康教育能力问卷，测评护士健康教育能力提升情况，用自设的“以患者为中心的知识问卷”测评护士对。

2 结果

2.1 患者便秘症状改善情况：两组患者干预后便秘症状自评得分较干预前均有明显降低（P＜0.05），虽然干预前试验组患者便秘症状自评得分显著高于对照组（P＜0.05），但试验组降低幅度较对照组更为明显（P＜0.05），见表1。两组患者干预前生活质量评分无统计学差异（P＞0.05）；两组干预后生活质量评分均有明显降低（P＜0.05），且试验组降低幅度更为明显（P＜0.05），见表2。

表1 患者便秘症状自评问卷比较

表2 便秘患者生活质量评分比较

2.2 护患关系改善情况：两组患者实施干预前护患关系信任度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组组干预后护患关系信任度有明显升高（P＜0.05），而对照组干预后护患关系信任度较前无明显变化（P＞0.05），见表3。健康教育满意度，试验组（24.47±5.12）明显高于对照组（16.35±3.28）（P＜0.05）。

表3 护患关系信任度评分比较

2.3 护士知识和技能提升情况：两个病区床护比基本相当，干预前对照组跟试验组护理人员健康教育能力评分结果分别为（87.63±12.18）及（88.83±13.27），差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后对照组护理人员健康教育能力（92.19±21.31）较前无明显变化（P＞0.05），而试验组病区护士健康教育能力（110.3±19.15）较前有显著提高（P＜0.05）。同时试验组护士“促进以患者为中心”知识干预后（28.2±7.19）较干预前（8.24±5.01）有显著提高（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 L.E.A.R.N.S模式可以促进患者健康结局：通过健康教育帮助患者掌握管理脑卒中便秘的知识和技能，会很大程度上影响患者的健康结局[15]。“促进以患者为中心学习”指南中推荐的L.E.A.R.N.S模式，按照聆听，建立，应用，提高，命名，强化的健康教育程序，循序渐进的开展健康教育，采用适合于个体需求的教育形式；教育方式灵活多样，切实可行，不流于形式，采用形象教育法，使之通俗易懂、易掌握[16]。《促进以患者为中心的学习》指南编制的宗旨即促进患自我健康管理，编制团队包含了加拿大安大略注册护士协会组织实践、教育及科研多方面专家 。该模式的构建是基于最佳实践证据的，对改善患者健康结局更具科学性。本研究试验组采用该模式实施健康教育，明显的改善了脑卒中便秘患者症状，提高了患者生活质量。

3.2 L.E.A.R.N.S模式可以促进护患和谐关系建立：L.E.A.R.N.S模式强调健康教育应该由护患共同参与。患者是学习主体，护士只是健康教育的规划者和资源提供者，这样的健康教育模式更加侧重个体化和人性化护理，注重到每个患者的个体差异及感受和需求，并且护理人员与患者建立了良好的护患关系，充分尊重、体谅患者，满足患者的合理需求，充分取得患者的信任和配合，有利于缓解护患关系。有研究显示[17]以“患者为中心”的学习可以提高患者对健康知识的认知，不但有利于疾病康复，也能促进良好的护患关系形成。本研究试验组通过L.E.A.R.N.S模式健康教育后护患信任度较对照组有课明显的改善（P＜0.05），患者满意度大幅提升。

3.3 L.E.A.R.N.S模式可以提升护理健康教育能力：健康教育作为治疗和预防慢性病的重要途径，一直是临床护理工作中的重要组成部分。尤其是随着优质护理服务的深入开展，临床要不断提高优化护理服务质量，健康教育服务是其中重要的突破口，因此近年来着力培养护士的健康教育能力，如糖尿病健康教育专科护士培养很是火热。但是毕竟受专业局限。而L.E.A.R.N.S模式实施过程中，推动护士去为患者做健康教育的整体规划，并随时评估环境调节计划，推动护患沟通，倒逼护士去检索健康教育资源，筛选最佳证据，这既锻炼了护士的整体护理规划能力，有为护患沟通技能提升提供了实战平台，更是通过文献检索，资源学习拓展护士专业知识，以及检索和挖掘知识的能力，全方位提升护士健康教育能力。

5 小 结

L.E.A.R.N.S健康教育模式，传达和强调“以患者为中心”的护理理念，基于最佳循证实践证据，系统的、科学的阐明了健康教育程序，关注每一位患者个体需求。本研究基于该模式实施健康教育，促进了患者健康结局，建立了和谐护患关系，提升了护理服务能力。但是本研究样本量较小，而且选择目标人群较为局限，L.E.A.R.N.S健康教育模式是否适用于所有的健康教育实践，还需要更多大样本、多中心的临床实践研究。