王梦迪 孙玉华* 马 兰

（1 利辛县人民医院药剂科，安徽 亳州 236700；2 利辛县人民医院三级创建办，安徽 亳州 236700）

处方点评工作是我国近年来医院管理发展起来的用药监管模式，其从不同角度反映目前医疗机构处方工作层面的情况，以达到合理用药及用药监管的目的[1]。此方法缺乏回顾式的处方检查管理，而鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的分析方法[2]，柏拉图分析法在完成鱼骨图分析及资料搜集后，可以在解决问题的流程中，区分“少数重点因素”和“大量微细因素”。最后运用PDCA循环分析法，对处方点评中发现的问题逐步得到解决，使门急诊处方合格率进一步提高[3]。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2017年7月至2017年12月门急诊处方作为干预前的对照处方，每月随机抽取200张门急诊处方，共计1200张，为对照组。以2018年1月至2018年6月门诊处方作为干预后的实验处方，每月随机抽取200张门急诊处方，共计1200张，为实验组。以《处方管理办法》《药品管理法》《新编药物学》《抗菌药物临床应用指导原则》等为依据，对不合格处方进行归类[4]。

1.2 方法

1.2.1 发现问题：我院引起门急诊处方不合理原因较多，主要为处方诊断不全、用药不适宜处方，亟待有效的干预措施予以解决。

1.2.2 问题归类：每月随机抽取我院2018年1月至2018年6月门急诊处方200张，共计1200张处方，不合理处方72张，其中不规范处方（46张）、用药不适宜处方（16张）、重复用药处方（4张）分别占63.89%、22.22%、5.56%。

1.2.3 问题原因分析：根据二八定律，先解决前两种主要原因，分析造成我院门急诊处方不合理的原因主要如下：

1.2.3.1 不规范处方及用药不适宜处方鱼骨图进行根本原因分析见图1。

图1 不规范处方及用药不适宜处方鱼骨图根本原因分析

1.2.4 制定计划：合理用药是指安全、有效、经济、适当的使用药物，具体包括药物的正确选用、剂量适当、给药途径适宜、联合用药合理。药师按规范严格审查门急诊处方，参与药物治疗，可促进临床合理用药[5-6]。为提升我院门急诊处方的合格率，规范医师处方用药行为，根据上述所分析的原因制定整改计划。设定目标：制定更加合理优化的处方点评机制，加强不合格处方的管理，经过不断循环追踪改进，使门急诊处方不合格率小于3%，从而减少医疗纠纷的发生。计划措施：（1）根据二八定律，先解决前2种主要原因；（2）针对前述原因制定改进措施：①制度的执行力度不够[7]：根据《医院处方点评管理规范（试行）》要求制定符合我院实际的处方点评机制。每月向医院领导汇报处方点评情况，不合理处方由医务科予以公示，扣发责任医师奖金，连续3次出现处方不合格的医师进行离岗培训。②不合理用药：第一、结合实际情况，在院领导的带领下，成立处方点评专家小组，定期探讨处方点评中遇到的问题，讨论结果在医院药事委员会上予以公布[8-9]。专家小组每月上旬、下旬分别不定期抽样门急诊处方进行点评，对问题处方进行分析讨论，并要求责任医师参与，并定期追踪检查。第二、院领导依据我院实际用药情况，指定处方点评专家小组对重点监控药品开展专项点评工作。如开展抗菌药物的合理使用专项点评、抗肿瘤药物的合理使用专项点评及血液制品的合理使用专项点评等。③药师与临床沟通不够：药师严格按照“四查十对”要求，发现处方中存在的问题应及时与责任医师联系。只有责任医师对问题处方予以重新确认或更正后，药师才可依据处方进行调配[10]。④药师的知识能力欠缺：定期组织学习，讨论处方点评工作过程中存在的问题。我科按照轮流工作制，由专人每月组织处方知识培训，对常见的问题集中讨论分析。⑤参加培训不积极：医院每月请各科室主任及专家进行2～3次的业务学习，要求全院员工按时参加，签名确认，并对业务学习进行考核。⑥医师对不合理用药不重视：第一、带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医师注意，如不规范处方中存在的问题：临床诊断书写不全或者临床诊断缺项、单张处方超过5种药品等。第二、按时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平[11]。第三、按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。⑦系统存在缺陷：引进合理用药PASS系统，与临床医师工作站相结合，提高安全用药合格率。由信息科对医师操作系统进行设置，如开具过程中出现用法、用量错误，系统会予以提示，经医师修改后方可开具。

1.2.5 执行计划：在我院领导的大力支持下，按照上述制定的目标及计划实施，主要实施措施：①药师严格做好“四查十对”，确保处方质量；②定期整改，对出现差错的处方按时登记，每月进行一次汇总，并与临床医师保持良好的沟通；③引进合理用药PASS系统，提升用药合格率；④对于不合格处方的主要责任医师进行相应的处置；⑤定期组织业务学习，讨论处方点评工作过程中存在的问题。

2 结果

见图2、图3和表1。

图2 对照组处方点评不合理分布柏拉图

图3 实验组处方点评不合理分布柏拉图

表1 处方点评合格率

3 讨论

我院运用卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）PDCA循环管理法的“过程管理”[12]，建立了门诊处方合格率的长效机制，本文首先对我院门诊不合格处方进行归类统计，根据二八定律，找出造成不合格处方主要的两种因素，由图1可知，影响处方合格率的主要因素分别为处方填写不规范、适应证不适宜，有针对性的制定不规范处方鱼骨图及适应证不适宜处方鱼骨图，按照人机料法环原则，逐步分析影响处方合格率的原因，制定相应的整改措施，并付诸实施，通过运用PDCA循环分析法，采取多因素干预手段，我院门诊处方合格率有显著提高，达到了设定的预期目标。由表1、表2可以看出，实验组不合格处方的类型、数量均有减少，由表3可以看出，对照组与实验组的处方合格率比较差异有统计学意义，说明通过PDCA循环分析法，抽查的处方质量有显著提高，提示干预对提高处方质量是有效的。

综上所述，处方点评是一项需要长期贯彻落实的制度，因其是保证患者用药安全的重要环节。在医院处方点评工作中运用PDCA循环分析法，能够大大降低不合格处方的发生率，提升处方质量，保障临床用药安全，可予以推广应用。