韩桂香，刘嘉，马朝群，朱萱萱，张迪

(1.江苏卫生健康职业学院中西医结合学院，江苏 南京 211800；2.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029)

放疗是当前实体肿瘤的重要治疗手段之一，但在消灭肿瘤细胞的同时，也会对机体的正常组织产生损害，纤维化是放疗常见的副反应，由于皮肤组织及其毛细血管对放疗的敏感性强，因此，皮肤纤维化在放疗后多见[1-2]。放疗后皮肤纤维化的治疗多以激素类抗炎治疗、超氧化物歧化酶抗氧化治疗及血管药物治疗等，也涉及皮肤移植、皮肤重建等手术疗法[3]。纤维化过程涉及靶点复杂，单一机制的药物可能难以长期有效。近年来多作用靶点的姜黄素在纤维化疾病中的应用愈发受到重视[4]，相关研究结果显示，姜黄素具有显著的抗皮肤纤维化作用，其机制可能与抗氧化、抗纤维化、抗炎及抗皮肤微生物多路径相关[5]。姜黄素为姜黄属中药的主要有效成分，具有破血行气，消积止痛之功，可用于皮肤纤维化、硬皮病的治疗。虽然姜黄素的抗皮肤纤维化潜力较大，但因其水溶性和稳定性差等理化性质影响其应用。基于此，本课题组先期设计了姜黄素微乳凝胶，有效地改善了姜黄素的释药特性，发现姜黄素微乳凝胶能明显降低博来霉素致皮肤纤维化小鼠血清羟脯氨酸(HYP)含量，减小真皮厚度；明显减轻模型小鼠真皮纤维化程度，减少炎症细胞的浸润；且能明显降低Ⅰ型胶原(ColⅠ)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和转化生长因子-β(TGF-β)等细胞因子的表达，抗皮肤纤维化的作用均不同程度的优于姜黄素[6]。鉴于以上研究结果，我们将姜黄素微乳凝胶应用于临床，观察其对放疗后皮肤纤维化的治疗作用，从临床角度进一步证实其有效性，为姜黄素凝胶微乳的新药开发奠定基础。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2017年3月-2018年12月在南京中医药大学附属医院肿瘤科、普外科等确诊的80例肿瘤放疗(采用适形放疗，放疗总剂量50～70 J/kg)后皮肤纤维化住院患者，按照随机数字法分组，治疗组和对照组各40例。研究方案经医院伦理委员会批准(伦理号：2017-DWNL-001)，患者及家属知情同意。2组年龄、性别、发病部位、纤维化程度等资料见表1，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组患者的一般临床资料

1.2 诊断标准

放疗后皮肤纤维化的诊断标准参照美国风湿病协会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)2013年共同制定的系统性硬化分类标准[7]，该标准分为7个指标，评分系统阈值为9，即≥9则可判断为系统性硬化(皮肤纤维化)。同时须符合中医对于皮痹证(血瘀型)的诊治标准[8]：①皮肤变硬，肌肉萎缩；②关节疼痛，肢端麻木；③面色晦暗，周身重着；④舌质紫暗，苔薄白，脉弦滑或涩。

1.3 纳入标准

①均按上述诊断标准确诊为皮肤纤维化病变者；②年龄25～65岁；③均为放疗结束后产生的皮肤纤维化症状者；④出现皮肤纤维化病变后，未使用中药或西药控制症状。

1.4 排除标准

①严重皮肤感染者，吸毒、吸烟及酗酒者；②严重心、肝、肾等器质性疾病，或肝肾功能不全者；③妊娠、哺乳期女性；④精神系统疾病或精神病史患者。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组以姜黄素微乳凝胶外用治疗(剂量为2.5 mg/mL，江苏省中医院药学部实验室制备提供，制备工艺参照文献[6])，对照组以积雪苷霜软膏(积雪总苷含量为0.025 g/g，上海现代制药股份有限公司)外用治疗。用药前用水清洁皮肤，然后根据病变面积大小，沿病变部位外缘涂抹药物，涂抹均匀后，病变部位轻轻按摩3～5 min，直至药物充分吸收，每日2次。每周记录皮肤弹性及外观等大体变化，给药2个月后，评估疗效。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 疗效判定标准 参照《中医皮肤科常见病诊疗指南》制定疗效标准[9]：凡局部肿胀、疼痛消失，皮肤及组织硬化明显变软，弹性恢复，功能障碍明显改善或恢复者为显效；局部肿胀、疼痛明显减轻，受损皮肤较前变软，功能改善者为有效；虽疼痛减轻，但余症末减者为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2.2.2 西医疗效评分标准 参照文献[10]评定标准进行评分，记录2组治疗前后关节功能积分、关节痛积分和皮肤硬度积分。各症状评分等级为0～4分，评分越高说明症状越严重。

2.2.3 中医证候积分评定标准 依照《中药新药临床研究指导原则》[8]及2012年中华中医药学会《中医皮肤科常见病诊疗指南》[9]中的血瘀型皮痹的相关评定标准进行评分，包括皮肤变硬、肢体麻木、肌肤甲错、舌质紫暗主要症状，根据病情以无、轻度、中度、重度分别记为0、2、4、6分。

2.2.4 纤维化指标的测定 分别于治疗前、后清晨采集2组患者静脉血5 mL，分离血清。①HYP含量测定，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供,采用碱水解法测定吸光度，检测仪器为北京普析通用仪器有限责任公司T6新世纪紫外可见分光光度计，按试剂盒说明书进行操作;②用免疫组化法检测TGF-β及结缔组织生长因子(CTGF)水平，试剂盒由南京拜睿生物科技有限公司提供,检测仪器为德国Leica Bond-Max全自动免疫组化仪，按试剂盒说明书进行操作。

2.2.5 不良反应观察 治疗中及治疗后观察皮肤可能发生的不良反应，主要包括红斑、水疱、局部瘙痒及疼痛。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者疗效比较

具体结果见表2、图1。

3.2 2组患者西医疗效积分比较

结果见表3。

3.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表4。

3.4 2组患者治疗前后血清纤维化因子水平比较

结果见表5。

3.5 2组不良反应情况比较

治疗组局部瘙痒及疼痛2例；对照组红斑1例，水疱1例，局部瘙痒1例，2组比较无统计学差异(P>0.05)。出现不良反应后，减少用药频次(每日1次)，2～3 d后均好转。

表2 2组患者疗效比较(n=40)

注：2组比较，2=4.28，*P<0.05。

表3 2组患者治疗前后西医疗效积分比较

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，#P<0.05。

表4 2组患者治疗前后中医证候积分比较

注：组内比较，*P<0.05，**P<0.01；组间比较，#P<0.05。

表5 2组患者治疗前后血清纤维化因子水平比较

注：组内比较，**P<0.01；组间比较，#P<0.05。

4 讨论

放疗是目前治疗实体肿瘤的重要手段之一，在放疗过程中，放射线除对肿瘤细胞有杀伤作用外，还对周围健康组织造成不同程度的损伤。凡接受过放疗的患者几乎均会发生不同程度、不同部位的纤维化病变。皮肤因其基底细胞层及毛细血管对放疗的敏感性通常会成为常见受累部位，因此皮肤纤维化是放疗常见的慢性并发症之一。临床表现为皮肤外形的改变(干燥，鱼鳞状)，皮肤弹性消失与皮肤挛缩，皮肤坚硬难以捏起折痕，可伴发毛细血管扩张，疼痛与瘙痒。部分患者会发生进展性的纤维化，反复出现皮肤感染，严重影响患者长期的生存质量[11]。皮肤纤维化属于中医学“皮痹”范畴，中医学认为，其病因病机为气血不足，卫外不固，外邪侵袭(主要为放疗过程中的射线)，阻于皮肤肌肉之间，以致营卫不和，气血凝滞，经络阻隔，痹塞不通而致。因此活血化瘀为治疗放疗后皮肤纤维化的重要手段[12]。

在不影响放疗杀伤肿瘤效果的同时减少皮肤纤维化发生的方法是众多学者长期探索的目标。姜黄，性辛、苦，温，具有破血行气、消积止痛之功效，以其治疗放疗后的皮肤纤维化，从中医学角度正可谓对证下药。此外，诸多关于皮肤纤维化的研究显示，其发病机制复杂，往往涉及多条通路和靶标，因此，单一机制的西药可能疗效很难满意。姜黄素治疗纤维化疾病具有鲜明的特色，相关研究证实，姜黄素除了可以直接抑制多个纤维化因子白介素-1(IL-1)、TGF-β、CTGF、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)等及多条纤维化信号通路外，其具有的抗炎、抗氧化、抗病原微生物药物、促进自噬等药理作用亦可间接的抑制纤维化进程的发生发展[13-14]。因此姜黄素在治疗皮肤纤维化方面具有很大的潜力，然而姜黄素的理化性质限制了其在临床上的应用，先期本课题组设计了一种特殊的网状结构胶体——微乳凝胶，有效的改善了姜黄素的油水分配系数和水溶性，促进了姜黄素在皮肤上的释药吸收，有效地增强了药效。

本研究显示，姜黄素微乳凝胶治疗放疗后皮肤纤维化的疗效显著，作用全面，尤其可减轻皮肤纤维化后的疼痛和硬化症状，可明显降低患者血液中的纤维化因子水平，且不良反应发生率较低，值得临床应用推广。后续的工作需要进一步增加姜黄素微乳凝胶的稳定性，以期开发成新药，供临床使用。