张社芳 褚雯 王华 张亚平

心肌病是一种以心脏的结构和心肌细胞功能异常为主要特征的心肌细胞疾病的统称，目前其发病机制尚不明确。有研究指出当控制心肌细胞的基因受到损伤时，心肌细胞会产生异常反应、机体受到病毒的侵袭或者体内的细胞免疫功能受到抑制等相关因素，使得心肌细胞产生变形、脱落甚至纤维化等现象，引起心脏结构的变化，心脏功能减弱等一系列表现，严重情况下会引起休克及心力衰竭[1]。临床上常采用超声心动图进行监测，以此来辅助医师诊断疾病，但单一的超声心动图的诊断效果并不准确，容易造成误诊及漏诊的情况发生，影响心肌病的治疗，随着医疗技术的进步，自动功能成像(automatic functional imaging，AFI)作为一项新型的二维斑点追踪技术，具有操作简单，数据全面客观等优势，在临床中被广泛应用[2]。本研究以心肌病患者作为研究对象，分析超声心动图中应用AFI技术对心肌病的诊断价值，以其为临床工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年2月至2019年3月收治的100例心肌病患者，其中男55例，女45例；年龄20～62岁，平均年龄(41.34±20.28)岁；病程1～15年，平均(8.28±6.87)年；根据疾病类型分类：肥厚性心肌病54例，扩张性心肌病46例；同期选取50例非心肌病患者为对照组，其中男29例，女21例；年龄21～61岁，平均年龄(41.84±19.37)岁。2组患者性别比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案均经过患者的知情同意，经医院伦理委员会讨论通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[3]:①实验室检查符合《心肌病的诊断与治疗指南》中心肌病的诊断标准[4]；②检测前3 d未曾服用过抗心律失常的药物，β受体阻滞剂及舒张血管的药物；③患者的基本身体状况良好，适合超声心动图检测。

1.2.2 排除标准[3]:①患有严重的心脏瓣膜病、先心病及其他因素导致的心力衰竭及肾脏、脑组织功能异常者；②伴有血压波动异常，动脉血管粥样硬化或血管狭窄者；③伴有代谢性、血液学疾病及精神智力障碍者。

1.3 方法 患者检测前1 d停止相关药物治疗，取左侧卧位，保持平静呼吸并放松，采用GE Vivid E9彩色多普勒超声检查仪，频率为2.0～4.0 MHz成人经胸心脏探头，帧频为(62±3)帧/s，同步记录患者24 h的心电图情况。待图像稳定后，以超声心动图常规采集心尖部位三腔心、两腔心、四腔心切面二维灰阶动态图，采集3个心动周期的图像并存储，获取左心室舒张末期内径(LVEDD)、 左心室收缩末期内径(LVESD)，及左心室射血分数(LVEF)。在AFI技术应用下获取收缩期左心室壁的纵向应变的牛眼图。先于心尖左心室长轴切面图像，选取二尖瓣两侧瓣环和心尖三点心内膜，软件自动生成ROI，调整ROI宽度使其包括心肌全层，软件自动追踪心肌运动，在左心室长轴方向将前、后间隔及四周心室壁按照基底段、中间段以及心尖段分成16个不同节段，测量缺血节段及全左室的LAD支配区域纵向应变(TLS)、左心室收缩期整体纵向应变(GLS)，当左右心室的单个节段或者多个节段的心室壁的厚度超过15 mm为阳性。

1.4 观察指标 (1)观察单一超声心动图监测与联合AFI技术检测的对心肌病患者的阳性检出率情况；(2)以心肌病超声诊断结果为金标准，观察单一超声心动图监测与联合AFI技术检测方法诊断心肌病指标的特异性、敏感性及准确性等。

1.5 评价标准

1.5.1 心肌病诊断标准:参照中华心血管病杂志编辑委员会[5]关于心肌病超声诊断金标准，肥厚性心肌病：第一心音后出现明显递增递减型杂音，有时心脏杂音可增强，尤其在变换姿势后，辅助检查有心电图改变，心脏彩超表现为心肌肥厚，左右心室的单个节段或者多个节段的心室壁的厚度超过15 mm；ST段呈现压低的趋势；T波表现为双侧对称性的倒置，在Ⅰ、aVL、V4～V6导联出现较多，左心室流出道梗阻。动态心电图，心脏磁共振成像，X线胸片可见左心增大，心内导管检查等综合判断；扩张性心肌病：心脏组织变大、心肌细胞损伤、心律不齐，左右心室的直径增加，心室壁的运动功能减弱，左心室的心脏射血功能下降1/2；心脏扩大全心都可以扩大，但是以左心室为主，同时心脏收缩功能下降。

1.5.2 临床效能评价:参照中华实用诊断与治疗效能的评价标准[6]，敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)；特异性=真阴性/(假阳性+真阴性)；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)。

2 结果

2.1 检出结果比较 超声心动图中应用AFI后的心肌病的阳性检出率为95.00%(76/80)显著高于单一的超声心动图阳性检出率87.50%(70/80)(P<0.05)。见图1，表1。

图1 AFI心肌病牛眼图

表1 阳性检出结果比较 例(%)

2.2 3组超声参数及应变参数比较 3组患者的LVEDD、LVESD、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)，肥厚性心肌病组与扩张性心肌病组的AFI技术中的TLS及GLS应变参数存在差异，且均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)TLS(%)GLS(%)肥厚性心肌病组(n=54)51.12±12.4231.45±4.4661.75±12.42-21.52±5.84∗-19.15±6.48∗扩张性心肌病组(n=46)52.45±11.7532.45±5.0159.44±11.63-16.55±4.12∗-16.18±3.67∗对照组(n=50) 49.45±9.4729.15±3.9760.12±10.97-10.84±3.12-9.12±2.84

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 临床价值评价 以心肌病超声诊断为金标准，超声心动图中应用AFI诊断心肌疾病AUC为0.957、敏感性92.56%、特异性93.25%、阳性预测值92.89%、阴性预测值94.42%及准确度93.15%显著高于单一的超声心动图检测的临床价值(P<0.05)。见表3。

表3 2种检查方法临床价值比较 n=100

3 讨论

心肌病患者常伴有呼吸困难，心跳加速，不及时治疗会危及患者的生命。早期的检测诊断可以有效的发现疾病，及时治疗，提高患者的预后及疾病转归[7]。目前临床上以超声心动图检测较为常见，但单一的超声心动图检测方式对诊断结果的判断并不准确，随着医疗技术的进步，有学者指出在检测过程中应用自动功能成像技术会提高诊断的准确性[8]。本研究分析AFI的作用原理，探讨其诊断价值，旨在为心肌病患者的早期诊断提高参考依据。

超声心动图是目前临床上诊断心血管疾病较为普遍的一项检测方法，在操作过程中较为简便，对患者损害小，其检测原理主要是根据心尖部位的不同腔面的切面、大动脉的切面以及胸骨旁的左心室切面这3个重要的切面，进行心脏组织的全方位观察，可以观察到左右心室的血液流动情况、心室的大小、结构及组织运动情况，可以辅助临床医师对疾病的诊断[9]。但超声心动图在检测过程中会受到外界条件的干扰，尤其在心尖部的心动图显示不清楚，加上临床症状不明显等因素，容易导致临床医师错误诊断，延误患者的病情[10]。AFI是一种新型的诊断手段，它可以及时的反映心肌功能异常情况，在操作过程中仅需操作者于心尖每个切面选取心内膜3个点(二尖瓣两侧瓣环和心尖)，并设定ROI宽度，系统便可自动快速计算出左心室16节段LS和GLS，并绘制出牛眼图，形象、直观地反映左心室节段及总体收缩功能的变化，受人为因素干扰较少，降低了实验误差，它的作用原理是利用设备本身带有的自动成像功能，记录显像中被标记的心肌组织部位的运动情况，自动绘制出心肌细胞在一段时期内的变化过程。其检测结果的可信度较高[11]。本研究中超声心动图中应用AFI后的心肌疾病的阳性检出率为95.00%显著高于单一的超声心动图阳性检出率87.50%(P<0.05)。原因在于AFI技术弥补了超声心动图检测中存在的缺陷，它可以通过识别心肌细胞功能的异常，追踪心肌组织的运动轨迹，对心室壁的运动进行分析，得到心肌细胞运动的参数，以此来辅助临床医生对患者疾病的诊断，在整个过程中患者不需要离开机器，减少了诊断结果的误差，提高了心肌疾病的临床阳性检出率。这一观点在Ito等[12]的研究中得到证实。

有研究显示，AFI在心血管疾病的检测及诊断中具有较高的可信性，可以减少临床漏诊的情况发生[13]。AFI最先应用于诊断心肌梗死，它可以对心室壁周围组织的运动进行数字化分析，其在左心室运动的参数平均值可以客观的反映心肌细胞梗死的严重程度。AFI是一项操作简单的新型的二维斑点追踪技术，在检测过程中主要以心肌细胞应变反应及应变率为基础，根据患者的自身情况，可以人为的设定需要检测的区域，它的显像具有二维的高帧频特点，整个检测过程无角度的限制，患者不需要离开机器设备，减少实验的误差。本研究中3组受检者的LVEDD、LVESD、LVEF的超声参数差异不显著，肥厚性心肌病组与扩张性心肌病组的AFI技术中的TLS及GLS应变参数存在差异，且均显著低于对照组(P<0.05)，这是由于临床医师利用该软件全自动追踪功能对心肌细胞不同部位的运动进行记录，绘制为心肌细胞运动在不同时期的曲线运动，通过分析计算，可以重新建立心肌细胞组织的运动趋势，以此来呈现出患者现实中的心肌细胞运动的速度及应变能力。AFI弥补了超声心动图检测的不足，两者联合检测心肌疾病相比较其他的诊断方式来说，测量的准确度更高[14]。本研究中以心肌病超声诊断为金标准，超声心动图中应用AFI诊断心肌疾病AUC为0.957、敏感性92.56%、特异性93.25%、阳性预测值92.89%、阴性预测值94.42%及准确度93.15%显著高于单一的超声心动图检测的临床价值，P<0.05。主要在于AFI技术可以通过识别心肌细胞异常情况，并追踪心肌细胞内不同部位的斑点运动，获取心肌细胞运动的合理参数，可以有效的辅助临床医师来评估左右心室在整个运动过程中的收缩于舒张情况，同时该技术设定的二维图像在75帧/s左右，可以通过自动记录心尖部位不同切面的心肌细胞运动情况，准确的记录心肌细胞运动的速度及心肌组织部位不同节段的应变力，以此来研究心肌细胞运动的正常规律，可以及时发现异常的心肌细胞运动，提高了心肌疾病的准确度、特异性及敏感性。与Suganuma等[15]研究结论相符。

综上所述，超声心动图中应用AFI对于心肌病患者来说具有很好的临床诊断价值，其特异性、准确度及敏感度均有所提高，值得推广应用。