周 璟，马 宁，周 知，王梦月，周永江（.海南省妇女儿童医学中心生殖中心，海南 海口 57006；.云南省第二人民医院生殖中心，云南 昆明 6500；.海南医学院公共卫生学院预防系，海南 海口 5799）

冻融胚胎移植是体外受精-胚胎移植辅助生殖技术的重要组成部分，可根据患者需求灵活选择解冻移植时间，新鲜周期胚胎移植失败患者可通过移植冷冻胚胎提高累积妊娠率。 此外，宫腔积液、高孕酮等不适合鲜胚移植的患者通过冻融胚胎移植可降低移植风险。 胚胎移植成功的关键因素为胚胎质量和子宫内膜受容性。 临床实践发现，冻融胚胎移植选择的通常为优质胚胎，却出现反复种植失败（repeated implantation failure，RIF），考虑原因主要与子宫内膜受容性不足相关［1］。人绒毛膜促性腺激素（HCG）是种植前胚胎分泌的早期信号分子，可保护胚胎滋养层细胞不被母体淋巴细胞攻击，在胚胎着床与妊娠维持中具有重要作用。 相关研究结果显示，宫腔内注射HCG 有助于提高临床妊娠率［2］。 他莫昔芬为非固醇类抗雌激素药，用于促排卵中有助于增加子宫内膜厚度［3］。 但临床有关他莫昔芬是否能够改善冻融周期子宫内膜受容性的研究较少。 本研究探讨了他莫昔芬联合HCG 对RIF 患者冻融周期子宫内膜容受性的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2017 年7 月至2019 年6 月海南省妇女儿童医学中心RIF（≥3 次）再次进行冻融胚胎移植的188 例患者的临床资料。 纳入标准：（1）年龄＜40 岁，RIF≥3 次，包括新鲜周期与冻融周期，移植失败的周期中，所移植胚胎中均含有优质胚胎，或既往移植胚胎数＞10 枚仍未获得临床妊娠；（2）≤35 岁患者移植2 枚胚胎，＞35 岁患者移植3 枚胚胎，移植中至少有1 枚优质胚胎；（3）经促排卵有优势卵泡发育；（4）超声检查显示子宫形态正常，子宫内膜无病理性改变。 排除标准：（1）合并高血压或内分泌疾病者；（2）合并黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌症和严重子宫畸形者；（3）卵巢早衰累积胚胎者；（4）有输卵管积水、术前宫腔镜检查有异常者。 根据子宫内膜准备方法不同分为观察组105 例和对照组83 例。 观察组患者年龄25～38 岁，平均（30.75±4.81）岁；不育时间2 ～8 年，平均（4.62±1.33）年；共移植胚胎数195 枚，其中移植囊胚69 例。对照组患者年龄26 ～39 岁，平均（30.75±4.81）岁；不育时间2～9 年，平均（4.37±1.28）年；共移植胚胎数156 枚，其中移植囊胚53 例。 两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

（1）激素替代周期子宫内膜准备方法：所有患者于月经来潮第3 日给予戊酸雌二醇片（规格：1 mg），口服，首次给予3 mg／d，1 次1 mg，1 日3 次；第5 日开始6 mg／d，1 次2 mg，1 日3 次；第8 日做阴道超声检查，若卵泡直径＞10 mm 则为优势卵泡，若无，则将剂量增加至10 mg／d，1 次3 ～4 mg，1 日3 次；最长给药时间≤20 d。 （2）观察组患者采用他莫昔芬促排卵方案。 患者经期第3 日同时给予枸橼酸他莫昔芬片［规格：10 mg（按他莫昔芬计）］40 mg／d，口服，连续5 d。 第8 日行阴道超声观察卵泡，若未见优势卵泡，则加用注射用尿促性素［规格：75 IU（以卵泡刺激素效价计）］75 IU，肌内注射。 注射3 d 后，采用B 超检测患者卵泡发育及子宫内膜厚度，若卵泡直径＞16 mm，监测频率为1 日1 次，并检测黄体生成素（LH），若LH 阳性则测定血清雌二醇（E2）、LH 及孕酮水平。若单个卵泡血清E2水平＞250 ng／L，孕酮＞1 nmol／L，LH 比基础值高2～3 倍，则肌内注射注射用绒促性素（规格：500 IU）1 万IU（HCG 日）。 2～3 d 后，再次行超声检查排卵及子宫内膜厚度。 待优势卵泡排卵后则肌内注射黄体酮注射液（规格：1 ml ∶20 mg）40 mg／d，1 日1 次；并给予地屈孕酮片（规格：10 mg）口服，剂量为20 mg／d，1 日2 次。 用药后第3 日或第5日行冻融胚胎移植（移植日），并在移植前5 min 宫腔注射以胚胎培养液稀释后的注射用绒促性素（规格同上）500 IU，而后进行血清E2、孕酮水平检测。 （3）对照组患者采用来曲唑促排卵，于月经来潮第3 日给予来曲唑片（规格：2.5 mg）口服，剂量为2.5 mg／d，连续服用5 d，行阴道超声检查，尿促性素、注射用绒促性素（规格同上）用法及其他检查均同观察组。（4）黄体支持：移植后继续给予戊酸雌二醇片（规格同上），早晚各3 mg；所有患者行冻融胚胎移植后给予黄体酮注射液（规格同上）40 mg／d，1 日1 次，肌内注射；地屈孕酮片（规格同上）1 次20 mg，1 日2 次，口服，连续干预至移植后14 d，进行尿HCG 水平检测。

1.3 观察指标

（1）子宫内膜容受性：于促排卵前与移植日采用AU3 彩色多普勒超声诊断仪检测子宫内膜厚度，观察子宫内膜下血流分布，包括搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。 子宫内膜类型：移植日采用App lebaum 分型法测量子宫内膜血流分型，子宫内膜及内膜下未发现血流灌注为A 型；子宫内膜内未见血流灌注，仅子宫内膜下可见血流灌注为B 型；子宫内膜及内膜下均可见血流灌注为C 型。 （2）观察两组患者HCG 日与移植日激素水平，包括E2、LH 及孕酮。 （3）观察两组患者妊娠结局情况，移植后4 周超声下可见妊娠囊为临床妊娠。 胚胎着床率＝孕囊总数／移植胚胎总数×100%；临床妊娠率＝临床妊娠病例数／移植周期病例数×100%；早期流产率＝妊娠早期流产病例数／临床妊娠病例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，以均数±标准差（±s）描述符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验；以M（Q1，Q3）表示非正态分布的计量资料，采用秩和检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者子宫内膜厚度与内膜下血流情况比较

促排卵前，两组患者子宫内膜厚度、PI 及RI 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。 移植日，两组患者子宫内膜厚度较促排卵前增加，且观察组患者明显大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者PI、RI 均较促排卵前降低，观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者子宫内膜厚度与内膜下血流情况比较（±s）Tab 1 Comparison of endometrial thickness and subendometrial blood flow between two groups （±s）

表1 两组患者子宫内膜厚度与内膜下血流情况比较（±s）Tab 1 Comparison of endometrial thickness and subendometrial blood flow between two groups （±s）

组别PI 子宫内膜厚度／mm RI促排卵前 移植日 促排卵前 移植日 促排卵前 移植日观察组（n＝105） 5.82±0.75 9.78±1.03 1.44±0.45 0.95±0.27 0.81±0.26 0.64±0.21对照组（n＝83） 5.78±0.71 7.25±0.94 1.37±0.41 1.20±0.38 0.83±0.30 0.74±0.23 t 0.372 17.376 1.101 5.267 0.489 3.108 P 0.711 0.000 0.272 0.000 0.625 0.002

2.2 两组患者子宫内膜血流分型比较

观察组子宫内膜血流A 型患者占比为80.95%（85／105），明显高于对照组的40.96%（34／83），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者子宫内膜血流分型比较［例（%）］Tab 2 Comparison of endometrial blood flow type between two groups ［cases （%）］

2.3 两组患者激素水平比较

HCG 日和移植日，两组患者孕酮水平的差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者HCG 日与移植日的E2水平明显高于对照组，HCG 日LH 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者HCG 日与移植日激素水平比较（±s）Tab 3 Comparison of hormone levels on HCG day and transplantation day between two groups （±s）

表3 两组患者HCG 日与移植日激素水平比较（±s）Tab 3 Comparison of hormone levels on HCG day and transplantation day between two groups （±s）

HCG 日组别移植日E2／（ng／L）LH／（IU／L）孕酮／（nmol／L）E2／（ng／L）孕酮／（nmol／L）观察组（n＝105） 2 785.72±163.51 14.65±4.03 3.58±1.14 2 987.45±402.12 105.87±25.43对照组（n＝83） 1 245.65±264.80 26.47±6.18 3.47±1.10 1 748.66±372.51 99.45±24.73 t 48.963 15.808 0.667 21.663 1.740 P 0.000 0.000 0.505 0.000 0.084

2.4 两组患者妊娠结局比较

两组患者早期流产率的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者胚胎着床率、临床妊娠率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

RIF 即至少3 个冻融周期，每个周期均有1 ～2 枚优质胚胎，但仍未着床，或既往移植胚胎数＞10 枚仍未获得临床妊娠。胚胎着床受多种因素影响，包括子宫畸形、免疫因素、胚胎因素及染色体因素等，其中胚胎质量和子宫内膜受容性差是导致RIF 的主要因素［4-5］。 胚胎冷冻技术可为冻融胚胎移植提供优质胚胎，因此，提高冻融胚胎移植成功的关键在于改善子宫内膜受容性，准确预测内膜种植窗（允许胚胎移植时期）开启时间，提高胚胎与子宫内膜发育的同步性。 内膜种植窗由多种细胞与体液因子参与调节，HCG 为胚胎种植前分泌的早期信号因子，可启动与控制绒毛侵袭性，并能够调节母胎免疫受容性，在调节种植窗方面具有重要作用。 临床研究结果显示，胚胎移植时宫腔内注射HCG 具有提高妊娠率、改善妊娠结局的作用，且无不良反应［6-7］。 马淳等［8］对复发性流产患者宫腔灌注HCG，使患者成熟期胞饮突表达率和临床妊娠率明显提高，流产率显著降低。

表4 两组患者妊娠结局比较［%（n／N）］Tab 4 Comparison of pregnancy outcomes between two groups ［%（n／N）］

他莫昔芬属于雌二醇竞争性拮抗剂，为乳腺癌防治药物，能够与乳腺癌细胞雌激素受体结合，从而抑制肿瘤细胞生长［9-10］。 刘景瑜等［11］的研究结果指出，他莫昔芬可增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度，缩短子宫内膜准备时间，改善妊娠结局。 孙琴等［12］的研究结果指出，他莫昔芬增加子宫内膜厚度的原因可能与调节血清E2水平有关，他莫昔芬促排卵效果与作用机制类似于氯米芬，但相比于氯米芬，其可明显提高激素水平，增加子宫内膜厚度。 Gupta［13］的研究中，1 例27 岁患有原发性不孕症的女性患者使用他莫昔芬与HCG 诱导排卵，有效促进了卵泡形成。 一项有关他莫昔芬与来曲唑促排卵效果比较的研究结果显示，使用他莫昔芬促排卵患者的排卵率较低，但HCG 日子宫内膜厚度优于使用来曲唑的患者［14］。 他莫昔芬用于促排卵的给药时间仅为5 d，半衰期为83 h，停药后大约间隔7 d 以上进行移植，但由于该药主要用于乳腺癌治疗，在生殖领域的应用属于超适应证用药［15-16］。来曲唑的促排卵机制尚不明确，可能原因为该药能够抑制芳香化酶活性，降低体内雌激素水平，促进内源性促性腺激素分泌，从而促进卵泡发育［17］。

本研究中，观察组RIF 患者采用他莫昔芬联合HCG 进行促排卵。 结果显示，观察组患者移植日子宫内膜厚度显著大于对照组，PI、RI 明显低于对照组，且子宫内膜血流A 型患者占比（80.95%）显著高于对照组（40.96%）。 表明他莫昔芬联合HCG 可增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流，从而调节子宫内膜受容性。 探究原因，可能在于他莫昔芬可激活雌激素受体，调节雌激素应答基因的信号转导通路，激活类固醇生成因子，促进薄型子宫内膜的增殖；同时，可通过促进细胞增殖抗原（Ki67）、子宫内膜血管内皮生长因子等的表达，改善子宫内膜环境。 临床研究结果发现，RIF 患者冻融周期子宫内膜受容性较差主要表现为子宫内膜薄、血流阻力大及子宫内膜腺上皮细胞再生迟缓［18］。 他莫昔芬可刺激子宫内膜基质细胞分泌侵袭因子，促进子宫内膜上皮细胞增生，增加子宫动脉血运，从而改善子宫内膜受容性［19］。 观察组患者HCG日E2及移植日E2水平明显高于对照组，HCG 日LH 水平明显低于对照组，胚胎着床率、临床妊娠率均明显高于对照组。表明他莫昔芬可有效提高激素水平，改善妊娠结局，与相关临床研究结果具有一致性［20］。 本研究未对两种方案的安全性进行探讨，其疗效有待今后进行多中心、大样本的前瞻性深入研究。

综上所述，他莫昔芬联合HCG 治疗可有效改善RIF 患者冻融周期子宫内膜容受性，增加子宫内膜厚度，提高妊娠率。