李辉

(北京市社会福利医院内科，北京)

0 引言

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是导致老年患者住院和死亡的重要原因。由于老年患者机体代谢功能下降，免疫力低下，同时多合并糖尿病、高血压和冠心病等多种慢性基础疾病，对抗生素治疗不敏感，因此，老年CAP 患者预后差，医疗费用高。有必要对老年CAP 患者的病情和预后进行快速准确的评估，根据病情及时调整治疗方案。目前评估CAP 患者病情和预后的指标包括白细胞计数（white blood cell count, WBC），C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP），肺炎严重指数和急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）等[1,2]，但这些指标由于准确性差或应用不方便等原因临床上应用受限。近年来，可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1) 在CAP 中得到广泛关注，成为诊断和评估病情的重要指标[3]。本研究探讨sTREM-1 联合临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS)对老年CAP 患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017 年1 月至2018 年12 月在北京市社会福利医院内科病房住院的老年CAP 患者174 例，年龄60-93 岁，平均（78.99±6.48）岁，男83 例，女91 例。入选的所有病例符合中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)[4],并严格遵循指南推荐的治疗方案。该研究获得医院伦理委员会批准，所有入选病例由患者本人或家属签署知情同意书。同时排除急性冠脉综合征、急性脑血管病、严重肝肾等疾病和恶性肿瘤晚期患者。随访28d，患者存活138 例，死亡36 例,两组患者性别、年龄及合并基础疾病情况等无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 研究方法

在入院当天收集患者年龄、性别和疾病情况等一般资料，抽取静脉血，进行血常规，生化全项，血气分析和细菌学等检查。sTREM-1 检测采用ELISA 法，检测试剂盒为美国R&D 公司生产，检测方法严格按试剂盒说明书进行。对患者进行CPIS 评分，评分标准参照表1。同时对患者进行APACHE Ⅱ评分[5]。随访28d，患者死亡36 例, 存活138例，分别比较两组患者的sTREM-1，WBC，CPIS 评分和APACHE Ⅱ评分的区别，分别计算sTREM-1、CPIS 评分和APACHE Ⅱ评分预测老年CAP 患者死亡的ROC 曲线下面积（area under curve，AUC），比较APACHE Ⅱ评分预测死亡的AUC 与其他各指标之间的区别，并比较sTREM-1 联合CPIS评分与APACHE Ⅱ评分预测老年CAP 患者死亡的AUC 的差异。

表1 CPIS 评分标准

表2 存活组与死亡组sTREM-1、WBC、CPIS 评分和APACHE Ⅱ评分的比较

表3 CPIS 评分、sTREM-1、APACHE II 评分、sTREM-1 联合CPIS 评分预测老年CAP 患者死亡的AUC

1.3 统计学分析

应用SPSS22.0 软件包进行分析,计量资料以均数±标准差表示, 均数间比较采用2 个独立样本t 检验，计数资料应用卡方检验。ROC 曲线下面积计算及比较应用MedCalc 16.2 软件，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组sTREM-1、WBC、CPIS 评分和APACHE Ⅱ评分的比较

存活组与死亡组患者WBC 比较无统计学差异(P=0.266)，死亡组sTREM-1 水平、CPIS 评分和APACHE Ⅱ评分均明显大于存活组(P＜0.01)，具体见表2。

2.2 CPIS 评分、APACHE II 评分和血清sTREM-1 预测老年CAP 患者死亡的ROC 曲线下面积比较

在sTREM-1，CPIS 评分和APACHE II 评分3 个指标中，sTREM-1 预测老年CAP 患者死亡的AUC 为0.783(P=0.001)，CPIS 评分的AUC 为0.772(P=0.001)，APACHE II 评分的AUC 为0.890(P=0.001)。APACHE II 评分的AUC 均大于sTREM-1 和CPIS 评 分（P=0.029,0.010）。sTREM-1 联 合CPIS 评分预测老年CAP 患者死亡AUC 为0.874(P=0.001)，与APACHE II 评分的AUC 比较无统计学差异(P=0.656)，具体见表3。

3 讨论

随着经济发展和医疗水平的进步，我国老年人不断增加，已经逐步进入人口老龄化社会，老年患者不断增多，CAP已经成为老年患者的常见疾病[6]。由于老年人经常合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病，而且临床表现多不典型，很难用单一的临床指标正确评估病情，这些因素影响了临床医生对老年CAP 治疗方案的及时调整，从而影响治疗效果。

sTREM-1 是一种免疫球蛋白超家族活化受体，它可以选择性地表达在中性粒细胞和单核巨噬细胞上，增强炎症反应对机体的影响。sTREM-1 促进以Toll 样受体为介质传导的炎性反应，在炎性反应中发挥重要作用。当机体发生感染时，sTREM-1 释放增加，导致促炎因子、髓过氧化物酶、炎症趋化因子等释放，使炎症级联反应得到进一步放大。目前sTREM-1 已经作为诊断细菌感染和评估感染程度的重要炎性标记物[7,8]。本研究显示死亡组sTREM-1 明显大于存活组，sTREM-1 预测死亡的AUC 为0.783，与国内一些研究结果一致[9]。但AUC 仍小于APACHE II 评分（P=0.029），考虑单一的炎症指标很难对患者病情进行准确评估。

CPIS 评分是评估肺部感染患者病情的重要评分系统，该评分于1991 年由Pugin 等提出[10]，它是将临床诊断加以标准化和定量分析，综合了临床症状、影像学表现和生物学标准等来评估患者感染严重程度的评分系统。分值为0-12分，其分值越高，则感染程度越重，预后越差，是指导更换和停止抗生素的重要临床依据。本研究显示，死亡组老年CAP患者CPIS 明显大于存活组，对预后评估AUC 为0.772，具有一定的预测价值，与国内一些研究结果相近[11]。但仍小于APACHE II 评分的AUC，考虑CPIS 评分选用的临床指标较少，因此准确性小于APACHE II 评分。目前APACHE II 评分已经成为评估患者病情和预后的金标准，在临床上得到广泛应用[12]，但是由于需要的临床指标较多且繁琐，限制了临床应用。sTREM-1 联合CPIS 评分预测老年CAP 患者预后的AUC 与APACHE II 评分比较无统计学差异（P=0.656)，考虑与APACHE II 评分具有相同的临床应用价值。

综上所述，sTREM-1 联合CPIS 评分可以快速准确评估老年CAP 患者的病情和预后，但是老年患者病情复杂多变，疾病的发生和发展也是一个动态过程，临床医生应根据自己的临床经验和这些指标的动态改变，及时调整治疗方案，以最大程度改善脓毒症患者的预后。