雷瑞鹏 邱仁宗

“史无前例的疫病”

许多人，尤其是一些决策者有一个错误的观念，即认为随着我们工业化、现代化和城市化的发展，随着我们科学技术和医学的发展，疾病就会自然而然地减少和消失。20世纪40年代，美国医学史家西格里斯特在他的《文明与疾病》一书中指出，文明是疾病产生的一个因素，文明也许帮助我们控制某些疾病，但由于文明的种种因素，引发了更多更复杂的，传播规模更大、影响面更广的疾病。

从人类历史总体来说，人类死于疫病的人数要比死于战争的多得多。而其中对人类的健康和生命危害最大的是动物源疾病，又称为人畜共患病，即动物宿主传播给人的疾病。动物源传染病具有动物储存宿主，为人类不断提供新的传染源。有些病原体起源于动物，但也已进化为主要或专有地传染给人，在从动物越过物种屏障传播到人后，已经适应人对人传播（如艾滋病病毒和SARS冠状病毒），对人类特别危险。

从历史的角度来看，早期的狩猎者—采集者社区太小，无法产生足够的易感宿主，来维持特定物种病原体的持续存在。人类社会的第一次关键性转变，很可能是10000年～15000年前的牲畜驯化。这为疾病的突发提供了多种机会，首先是通过促进跨物种传播，其次是通过人类住区的扩张，足以使诸如麻疹和天花之类的致病性病原体持续存在。

随着定居点成为城市，到达了第二个转变点：环境卫生和病虫害防治问题的增加，使传染病大规模流行，例如黑死病和霍乱。移民、贸易、勘探和征服，则引起了第三次重大转变。在此期间，一个地区的人类感染病原体，被带到另一个地区的高度易感人群中，往往造成灾难性的后果。始于1 5世纪的地理发现时代，估计在1520年～1521年有1000万人～1500万人死于传染病，美洲印第安人和太平洋文明被从西方输入的天花和麻疹摧毁无遗。作为回报，梅毒螺旋体感染输入到欧洲。

因此，人类传染病的历史可以说是人类人口变化、人的行为和技术的大规模改变引起的流行病学变化。人为的因素一直是人类流行病学变化的驱动力，这种情况在今天仍然适用。最近突发和重新突发的疾病趋势与人类历史上其他趋势不同的是，疾病的数量越来越多，暴发的规模越来越大。目前，每年以大约发现一种新疾病的速度，在过去30年中发现了30多种新病原体。考虑到人类历史上总共鉴定了1415种人类病原体，当前人类发现新发传染病的速度可能是史无前例的。

人类传染病的历史可以说是人类人口变化、人的行为和技术的大规模改变引起的流行病学变化。

“先发制人的策略”

我们还要进一步看到，由于环境的改变，病原体本身的内在生物学改变，以及科技和产业发展引起的外在生物学改变，使得有可能在人群之中产生和传播动物源疾病的机会越来越大。

动物源疾病在人体内突然出现的过程，经历了两个转变阶段：人与感染原的接触和感染原的跨物种传播。另外还有两个转变阶段，是持续性的人与人之间传播和对人宿主的基因适应。对人宿主的基因适应，不是许多动物源疾病在人体内出现所必要的条件，但确实是某一个病原体暴发式大流行的前提条件。

目前，我们了解到动物源疾病发生的过程包括：动物源病毒已经发生进化，它们能维持在它们野生动物宿主内，跨越物种障碍传播到在分类学上不同的宿主内，引起增殖性感染，启动引起疾病的病理过程，并通过在第二宿主物种内反复感染，产生大规模的患病率和死亡率，成为具有国家性、地区性或全球性的健康问题。

最近20年，感染病毒的储存宿主和中间宿主以加速的步伐迅速转移地点，预示在动物源病毒构成人类公共卫生威胁方面的大转变。目前人群的增加速率，人和动物增加的规模变化，以及环境改变的速率，创造了一种人与人之间以及不同的人类群体与动物群体之间史无前例的全球性接触机会，这是未来风险的清晰无疑的预兆。

从上所述可引出一个规范性结论，就是我们要为下一次以及下一次以后的动物源疫病的流行做好准备，即要时刻准备着下一次的大流行。我国儒家典籍《礼记·中庸》说：“凡事预则立，不预则废。”何况突发公共卫生事件、动物源传染病大流行这样重大的问题！如果我们早做准备，也许动物体内的病原体就不至于溢出到人体内。即使发生溢出事件，也有可能局限在局部地区不至于形成疾病的暴发！

但我们认为，还有一个关键问题没有提及，即我们在为大流行所做的准备中应该采取什么样的策略？从各国的情况看，大家采取的是一种防御性策略或称保守策略。但我們拟建议采取另一种策略，即进攻性策略或称“先发制人策略”。因为篇幅关系，我们下面只讨论这种战略的两个部分，即预防和控制动物源病毒从动物宿主溢出到人，以及预防和控制动物源病毒在传播到人后在人群中引起暴发。

“追踪SARS的范例”

武汉病毒研究所研究员石正丽，自从SARS大流行后16年来坚持对引起SARS的病毒进行追踪研究，目前已经鉴定出几十种致命的类似SARS的病毒。2013年，她的团队在昆明郊区的蝙蝠洞，发现有一冠状病毒株来自菊头蝠，与广东果子狸身上发现的有97%相同的基因组序列。2020年1月7日，她的团队确定武汉发现的新病毒确实引起了不明肺炎患者的疾病。该病毒的基因组序列与研究人员在云南菊头蝠中发现的冠状病毒具有96%的同源性。

石正丽正在计划一个全国性项目，以系统地对蝙蝠洞中的病毒进行采样，其范围和强度要比其团队先前的尝试大得多。她说：“蝙蝠传播的冠状病毒将引起更多暴发，我们必须在它们找到我们之前找到它们。”

石正丽所做的工作， 是我们所建议的预防和控制跨物种传播溢出效应的进攻性策略的一个范式。她的工作提示我们：

①猖獗一时的SARS以及现在接近尾声的新冠肺炎只是冰山一角。如果我们不能走在病毒即将越过物种障碍接触人体前面，采取有效隔断措施，那么下一次冠状病毒的溢出和暴发仍然是不可避免的，因此必须落实预防为主的方针

②要落实预防为主的方针，我们就要寻根溯源，追查到冠状病毒的储存宿主。我们必须以石正丽为榜样，对可能感染冠状病毒的蝙蝠的洞穴进行普查，进行取样测试。

③对于可能是储存宿主的蝙蝠，其有可能通过自然（如野生动物栖息地缩小）或社会（对野生动物的捕猎、运输、加工）的因素，而与其他野生动物密切接触，使后者称为第二宿主或中间宿主进行研究，并对病毒在动物之间传播是否发生了基因改变进行研究。

④因为人直接接触蝙蝠洞穴而感染冠状病毒的机会不多，但接触第二宿主的野生动物可能较多，要研究促使病毒跨越物种障碍传播给人的生物因素和非生物因素。这是一项预防冠状病毒在我国再次暴发的基础性研究。用一句话来表达，就是要建立以野生动物为基础的检测系统。建立这样的检测系统，将要求国家投入大量的资源，需要做艰苦的调查研究工作，不能立竿见影，不应该怀着急功近利的心态。

基于动物的对动物源疾病的检测，将给个人、家庭、社会和国家带来巨大的益处。

“从动物到人的阻断”

跨物种传播，即溢出这一术语，是指一个外来病毒一旦进入第二宿主种群中的一个个体时完成病毒周期的能力：①吸附、渗透以及从病毒外壳脱离或分离的能力;②转录转化和复制;③组装和释放。现在我们要集中注意的是，如何防止野生动物身上的冠状病毒进入人群的个体。为此，我们就要建立和加强对以野生动物为基础的病毒在动物不同物种之间传播的检测。与通常在固定地区进行观察或守候的监测不同，检测是对特定地区的特定威胁进行观察的行动，并伴随着数据的收集。

我们过去对动物源疾病进行的，往往是溢出后的检测和基于人的检测。这些检测对于进行治疗以及采取进一步措施防止或减少病例增加是必要的，但不能预防疾病从野生动物传播到人的案例发生。预防病原体从第二宿主或中间宿主动物溢出到人，唯有靠我们对在储存宿主内病原体的生态情境和生物学相互作用的深入研究和理解。

基于动物的对动物源疾病的检测，将给个人、家庭、社会和国家带来巨大的益处。

① 一旦动物源疾病的特征得以了解，在拥有必要的公共卫生基础设施的国家，立即就能在地区和国家层面启动或建立系统的检测工作，系统收集可能传染到人引起疾病的数据。

②可及早地对有可能传播到人的动物源疾病发出早期警报，以便一个国家的其他地区或其他国家做好应对措施。

③帮助国家及时采取干预措施防止发生病毒溢出。

目前我們控制动物源疾病的方法，忽视了对野生动物生态学和病原体维持和传播的研究，因此也就忽视了我们有可能在溢出到人之前阻断病原体的传播。其根本原因是，我们的预防和控制采取的是基于人的防御性策略。有必要以攻为守，将我们的努力转向动物源疾病的老巢，即野生动物的储存宿主。这使我们能够在经过调查研究后获得动物源病毒在野生动物储存宿主内维持和传播周期的信息和数据，就可以采取相应的干预措施，通过破坏这个周期来防止或大大减少动物源病原体的跨物种传播或溢出的机会。

进攻性策略的根本目标，是阻断野生动物与人的接触，在这两种不同物种之间建立一道不可逾越的屏障。最近全国人大常委会通过的全面禁止食用野生动物的禁令是非常重要的。然而，我们要注意到，数千年食用野生动物的习俗难以在一夜之间扭转过来，在加强教育的同时，需要采取一系列措施防止使野生动物的交易和食用成为一本万利的地下产业。另外，还需要补充其他措施，例如禁猎，让居住在蝙蝠洞穴附近的村落迁移出去等。