程梦蝶，郑颖颖，唐俊楠，郭倩倩，张建朝，宋风华，蒋丽珠，王 凯，刘志煜，柏 岩，尹姗姗，张金盈

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州450052 3)河南省医学科学院 郑州 450003

红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)是血常规中一个简单的指标，反映了红细胞大小的异质性，常用于鉴别各种血液疾病。RDW与多种疾病的预后显著相关，如心血管疾病[1-3]、肺癌[4]、糖尿病[5-6]等。冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是一种严重威胁人类健康的疾病，发病率逐年上升并趋于年轻化[7-8]。随着冠脉造影技术的不断完善，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention PCI)成为目前治疗冠心病的重要手段。已有研究[9-10]发现RDW升高与急性冠脉综合征患者的冠脉病变严重程度及不良预后相关。本研究分析了基线RDW与稳定性冠心病患者PCI术后心源性死亡的相关性，探讨基线RDW对稳定性冠心病患者PCI长期预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1研究对象纳入自2013年1月至2017年12月就诊于郑州大学第一附属医院心内科的稳定性冠心病患者865例。稳定性冠心病的诊断标准以中华医学会发布的《稳定性冠心病的诊断与治疗指南》[11]为准。排除急性冠脉综合征的患者。本研究是一项大型回顾性队列研究，相关研究细节已在中国临床研究网站注册(ChiCTR1800019699)，已通过郑州大学大学第一附属医院伦理委员会批准且符合赫尔辛基宣言。

1.2临床资料的收集收集患者的基本资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史等。患者入院后即刻或入院第2天凌晨查实验室指标，包括血常规、心肌损伤标记物、血生化、血脂、血糖和凝血功能等 PCI 术前常规检查，同时行常规心电图检查。术前给予患者双联抗血小板治疗，即口服拜阿司匹林片(负荷量 300 mg)，氯吡格雷片(负荷量 300 mg)或替格瑞洛片(负荷量180 mg)。PCI手术由至少1名高年资医生完成，术中置入至少1枚支架，术后均给予冠心病二级预防用药。

1.3随访PCI术后开始随访，截止日期为2019年6月，以心源性死亡为终点事件。研究人员通过查阅病历资料或电话联系患者及家属进行随访。每次随访均对不良事件及药物依从性进行评估。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0分析数据。不同随访结局患者临床资料的比较采用两独立样本的t检验、χ2检验或秩和检验；应用Cox 回归模型分析基线RDW与稳定性冠心病患者PCI术后心源性死亡的关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同随访结局患者临床资料的比较随访1～6 a，心源性死亡22例，存活843例。两组患者临床资料的比较见表1。心源性死亡组年龄、血清尿素水平、RDW均高于存活组，血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于存活组(P<0.05)。两组患者性别构成、吸烟饮酒史、高血压病史、糖尿病史，血肌酐、尿酸、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 心源性死亡和存活患者临床资料的比较

*：非正态分布，用中位数(上，下四分位数)表示

2.2单因素Cox回归分析结果以基线RDW作为自变量，以心源性死亡作为终点事件，进行单因素Cox回归分析，结果显示，随着基线RDW水平的增加，稳定性冠心病患者PCI术后心源性死亡的风险增加(HR=1.140, 95%CI=1.029～1.263)。

2.3多因素Cox回归分析结果根据前述分析结果及临床经验，以心源性死亡作为终点事件，以年龄、饮酒史、HDL-C、RDW作为解释变量，采用逐步法，进行Cox回归分析，结果(表2)显示，基线RDW是稳定性冠心病患者PCI术后心源性死亡的危险因素。

表2 多因素Cox回归分析结果

3 讨论

RDW是一个反映红细胞体积均匀性的血常规指标，RDW增加表明外周血中红细胞体积分散程度增大，多见于血液病患者，如维生素B12缺乏、叶酸缺乏或溶血等[12]。红细胞稳定性和变形性降低会使红细胞更容易溶解，使新生红细胞增加，红细胞体积分散程度增大，表现为RDW增加[13]。炎症状态可以通过减弱促红细胞生成素的作用，直接抑制红细胞的生成；也可以通过降低铁离子水平，间接抑制红细胞的生成。氧化应激可加速红细胞老化。炎症、氧化应激、维生素D3和铁缺乏等因素均可对骨髓造血功能产生不利影响，使得红细胞变形性降低，从而损害微循环的血液流动，导致组织水平的氧供减少，这些反应在急性心肌梗死患者中尤其明显[14]。近年来的研究结果显示，RDW与心房颤动[15]、先天性心脏病[16]等患者心血管事件的发生有关联；随着基线RDW的增加，冠心病患者PCI术后如出血、支架内再狭窄等并发症的发生率也升高[12,17]。

本研究结果显示，PCI术后发生心源性死亡的稳定性冠心病患者入院时RDW高于术后存活的患者，RDW升高是稳定性冠心病患者PCI术后心源性死亡的危险因素，RDW可在一定程度上预测稳定性冠心病患者PCI的预后。

RDW升高导致患者预后不良可能与动脉粥样硬化的进展有关。虽然稳定性冠心病患者在发生急性心脏事件(如急性冠脉综合征)之前的疾病状态较稳定，但血管和斑块状态并不稳定。动脉粥样硬化是冠心病的重要发病机制，炎症反应和脂质代谢异常是冠心病的主要病理生理变化[18-19]。脂质沉积会使红细胞膜上的胆固醇含量增加，从而导致红细胞稳定性和变形性降低，红细胞寿命缩短[20]。斑块内出血可使已经发生脂质沉积的红细胞聚集于斑块内，被巨噬细胞吞噬，导致巨噬细胞内胆固醇蓄积。动脉粥样硬化也是一种炎症性疾病。由于炎症和氧化应激对红细胞生成和红细胞体积的影响，RDW增加可能预示动脉粥样硬化的恶化[13],斑块破裂或糜烂所造成的急性动脉栓塞事件的发生率也会相应升高。

但本研究仍存在一定的局限性。研究中只收集了入院时RDW的数据，其动态变化的影响无法分析；与炎症相关的C反应蛋白水平未进行常规检测，因此未能纳入多变量分析中；PCI术后双联抗血小板药物相关治疗部分患者依从性差，可能对结果产生一定影响。本研究为单中心回顾性队列研究，其结论还需要通过大量多中心的前瞻性研究进一步验证。

综上所述，基线RDW可能成为一种评估稳定性冠心病患者PCI不良预后发生风险的指标，可结合其他生物标志物用于高危人群的识别。