张增磊，郑颖颖，唐俊楠，郭倩倩，张建朝，宋风华，程梦蝶，蒋丽珠，王 凯，柏 岩，刘志煜，尹姗姗，张金盈

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州450052 3)河南省医学科学院 郑州 450003

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)在发达国家是致残和致死的主要原因[1-2]。在过去的几十年里，中国的冠心病发病率也大幅增加[3]。尽管抗凝药物和经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)在冠心病的治疗中取得了重大突破，但冠心病依然严重威胁着广大人民群众的健康[4]。研究[5-6]表明炎症是冠心病的一个重要特征，并且对冠状动脉粥样硬化斑块的进展以及PCI术后不良心血管事件的发生有重要影响。研究[7]表明，单核细胞及其衍生的巨噬细胞在冠心病的发生发展过程中发挥重要作用；在炎性细胞因子的作用下，单核细胞可透过血管内皮细胞到达血管内膜，然后分化为巨噬细胞并摄取脂质，从而引起粥样硬化斑块的形成。高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)可刺激内皮细胞产生一氧化氮、减少内皮细胞活性氧的生成，从而抑制内皮细胞的炎症反应，发挥血管保护作用[8-10]。流行病学研究[11]表明HDL-C水平降低与冠心病和心肌梗死风险增加有关。最近，单核细胞与HDL-C比值(monocyte-to-high density lipoprotein cholesterol ratio,MHR)作为一个新的标志物受到广泛关注，MHR水平可用作急性冠脉综合征患者预后的独立预测因子[12]。目前MHR用于预测冠心病PCI术后患者预后的研究还不够深入。因此本研究探讨了炎症指标MHR对冠心病PCI术后患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2013年1月至2017年12月就诊于郑州大学第一附属医院的3 561例冠心病患者。纳入标准：①年龄≥18岁。②冠脉造影证实至少有一处主要冠状动脉血管狭窄>50%。③至少有一项冠心病的典型症状(胸闷或心绞痛等)。④均接受PCI治疗且至少置入1枚支架。排除标准：①合并先天性心脏病、肺源性心脏病、肥厚性梗阻性心肌病、严重的心脏瓣膜性疾病。②合并严重肝、肾功能不全。③合并甲状腺功能亢进、贫血。④出血风险高。⑤合并严重感染性疾病或恶行肿瘤。本研究已在中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR1800019699，并经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2临床资料的收集回顾性收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、左室射血分数(LVEF)等，血肌酐、尿酸、低密度脂蛋白(LDL-C)、HDL-C、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、单核细胞计数等血生化指标。血生化检查均在入院24 h内且PCI之前由该院检验科完成。

1.3随访PCI术后开始规律随访。采用电话、信件以及诊室复查等形式进行随访，直至发生终点事件或研究结束。随访截止日期为2019年6月。终点事件为主要不良心脑血管事件(MACCE)。MACCE定义为心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管重建及脑卒中的复合终点。

1.4MHR的计算依据术前血常规及血脂指标计算MHR。MHR=单核细胞计数(×109个/L)/血清HDL-C水平(mmol/L)。

1.5统计学处理采用SPSS 22.0分析数据。不同随访结局患者基本临床资料的比较采用两独立样本的t检验或χ2检验；采用Cox 回归分析评价术前MHR与冠心病PCI术后患者预后MACCE发生的关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同随访结局患者临床资料的比较随访时间为(37.59±22.24)个月，520例发生MACCE，3 041例未发生。两组患者临床资料的比较见表1。MACCE组年龄、心率、血糖、MHR均高于非MACCE组，LVEF低于非MACCE组(P<0.05)；两组性别构成、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、血压，血清尿素、肌酐、尿酸、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2单因素Cox回归分析结果将术前MHR水平作为自变量，以MACCE作为终点事件,进行Cox回归，结果显示，随着术前MHR水平的升高，MACCE风险增加(HR=1.316，95%CI=1.126～1.539)。

2.3多因素Cox回归分析结果根据前述分析结果和临床经验选取变量。共线性分析结果显示，性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史，血清尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平和MHR的方差膨胀因子(VIF)分别为1.390、1.090、1.712、1.523、1.040、1.045、1.010、1.140、1.353、1.064、1.220，表明不存在明显的共线性。最终以性别构成、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史为调整因素，以血清尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平，以及MHR作为自变量，采用逐步法，进行Cox回归分析，结果(表2)显示, 术前MHR水平升高是冠心病PCI术后患者预后MACCE的危险因素。

表1 两组患者临床资料的比较

1 mmHg=0.133 kPa

表2 多因素Cox回归分析结果

3 讨论

MHR是一个炎症指标。Cagdas等[12]认为MHR可以反映促动脉粥样硬化因素和抗动脉粥样硬化因素之间的平衡，并能用于预测急性冠脉综合征的预后。Kanbay等[13]的研究结果表明在慢性肾病随访期间，MHR可以用来预测主要心血管事件的发生风险。本研究进一步探讨了术前MHR与冠心病PCI术后患者预后的关系。

近年来，大量基础研究和临床试验[6,14]均表明炎症在冠状动脉粥样硬化的发生、发展过程中扮演了重要角色。当血管内皮细胞功能异常时会表达白细胞黏附分子，循环的单核细胞可以黏附于异常的血管内皮，从而参与动脉粥样硬化斑块的形成[15]。单核细胞也可以在炎症细胞因子的作用下分化为巨噬细胞；而已有证据[16]表明， 从最早的病变(脂肪带)到复杂斑块的形成，巨噬细胞是动脉粥样硬化形成所有阶段的驱动力。高密度脂蛋白(HDL)可以通过逆向转运系统发挥抗动脉粥样硬化作用，作为HDL的一个子类，HDL3可以从冠脉粥样硬化斑块中吸收胆固醇[17]。也有研究[18]发现，HDL还可以通过抑制单核细胞的活化及其祖细胞的增殖分化来发挥心血管保护作用。

本研究发现，PCI术后发生MACCE的患者术前MHR显著高于未发生MACCE的患者，Cox回归分析结果表明术前MHR水平升高是冠心病PCI术后患者预后发生MACCE的危险因素，提示术前MHR对冠心病PCI术后患者预后具有预测价值。本研究尚存在一定局限性，首先本研究为单中心、回顾性研究，患者分布较离散，结论还需要多中心大规模的研究来进一步证实；另外，我们只分析了术前MHR与冠心病PCI术后患者预后的关系，其深层机制仍待进一步探究。

综上所述，术前MHR可以预测冠心病PCI术后患者预后MACCE的发生风险，在临床上可用于早期高危人群的危险分层，辅助冠心病患者个体化治疗方案的制定。