蒋丽珠，郑颖颖，唐俊楠，郭倩倩，张建朝，程梦蝶，宋风华，王 凯，刘志煜，柏 岩，尹姗姗，张金盈

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州450052 3)河南省医学科学院 郑州 450003

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂和继发血栓形成所导致的心脏缺血急性综合征[1]。心血管疾病位于我国城乡居民总死亡原因的首位[2]。ACS是常见的心血管疾病之一，是心血管重症，其治疗及预后尤为重要。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠状动脉硬化性心脏病的主要方法。随着医疗水平和科技的进步，接受PCI治疗的患者日益增多，ACS患者的远期预后有明显改善[3]，但仍需进一步加强，寻找预测ACS患者PCI术后长期预后的廉价易得的指标很有必要。炎症因子在动脉粥样硬化的发生、发展和转归过程中发挥了重要作用[4]。中性粒细胞是一种白细胞组分，中性粒细胞计数可预测ACS的预后[5]，犯罪血管处中性粒细胞累积影响ACS的预后[6]。中性粒细胞百分比是ST段抬高型心肌梗死患者PCI长期死亡率的影响因子[7]。中性粒细胞计数是心血管疾病预后的预测因子[8]。本研究旨在探讨基线外周血中性粒细胞计数与ACS患者PCI预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象从2013年1月至2017年12月就诊于郑州大学第一附属医院心内科的患者中，根据纳排标准，选取2 696例ACS患者入组本研究。纳入标准： ①年龄≥18岁。②确诊为ACS,ACS诊断标准以2019年中华医学会发布的诊断和治疗指南[9]为依据。③同意并接受PCI治疗，置入至少1枚支架。④临床及随访资料完整。排除稳定型冠心病患者。本研究为大型回顾性队列研究，已在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1800019699)。本研究符合赫尔辛基宣言，并经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2资料的收集收集患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史，糖尿病史等。患者入院24 h内空腹检测血常规，包括外周血白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数等；常规检测血生化指标，包括肝肾功能指标、血糖、血脂等指标。

1.3随访PCI术后即开始采用电话或信件的方式随访，截止日期为2019年6月，终点事件为全因死亡。每次随访均对不良事件及药物依从性进行评估。

1.4统计学处理采用SPSS 22.0进行统计学分析。随访全因死亡和存活患者临床资料的比较采用两独立样本的t检验、χ2检验或秩和检验。采用Cox回归分析评价基线外周血中性粒细胞计数对ACS患者PCI术后全因死亡的预测价值。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同随访结局患者临床资料的比较随访1～6 a，全因死亡98例，存活2 598例。全因死亡和存活患者临床资料的比较见表1。全因死亡组糖尿病患者比例、年龄、中性粒细胞计数，血清尿素、肌酐、尿酸、甘油三酯(TG)水平均高于存活组(均P<0.05)；两组性别构成，吸烟、饮酒、高血压患者比例，心率，血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 全因死亡组和存活组临床资料的比较

*：非正态分布，用中位数(上，下四分位数)表示

2.2单因素Cox回归分析结果以中性粒细胞计数作为自变量，以全因死亡作为终点事件，进行Cox回归分析，结果显示，随着外周血中性粒细胞计数的增加，ACS患者PCI术后全因死亡的风险明显增加 (HR=1.043, 95%CI=1.008～1.017)。

2.3多因素Cox回归分析结果经共线性诊断，性别构成、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、外周血中性粒细胞计数，血清尿素、肌酐、尿酸、TG、HDL-C、LDL-C水平等变量间不存在共线性，方差膨胀因子(VIF)在1.024～1.709。根据前述分析结果及临床经验选取变量，最终以性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史为调整变量，以血清肌酐、尿素、TG、HDL-C、LDL-C水平以及外周血中性粒细胞计数为解释变量，采用逐步法进行Cox回归，结果(表2)显示，外周血中性粒细胞计数升高是ACS患者PCI术后全因死亡的危险因素。

表2 多因素Cox回归分析结果

3 讨论

一直以来，冠状动脉粥样硬化机制主要涉及脂质学说，在过去20 a里人们又提出了炎症学说。白细胞及其亚群可通过释放大量的氧自由基、蛋白酶等引起冠状动脉内皮损伤，使斑块不稳定性增加，最终引起斑块破裂、血栓形成，导致冠心病的发生发展。研究[10]表明炎症标志物在预测ACS和复发性缺血发作方面具有巨大的潜力，有助于改善相关疾病的临床诊疗。许多研究聚焦于各种血液成分对ACS预后的预测价值，如全血细胞计数[11]、白细胞计数[12]、单核细胞计数[13]、中性粒细胞与淋巴细胞比值[14]等。

中性粒细胞是白细胞的重要组分，中性粒细胞计数是重要的炎症指标。本研究探讨了基线外周血中性粒细胞计数与ACS患者PCI预后的相关性。结果显示PCI术后全因死亡患者的基线外周血中性粒细胞计数显著高于存活患者，中性粒细胞计数升高是ACS患者PCI术后全因死亡的危险因素。中性粒细胞计数影响ACS患者PCI预后的机制可能有以下几种。第一，中性粒细胞可分泌大量微粒(如蛋白水解酶)和促凝物质(如髓过氧化物酶)等，可诱导心肌细胞凋亡，促进心肌细胞的氧化和蛋白水解，从而引起心肌细胞损伤[15]，加重心肌损伤面积，影响PCI预后。第二，中性粒细胞通过分泌微粒诱导血管内皮细胞凋亡，加重内皮细胞损伤，影响PCI的预后[16]。第三，中性粒细胞可通过中性粒细胞弹性酶及蛋白酶3形成细胞外诱捕网，诱导血小板及纤维蛋白聚集，通过分泌微粒增加血液高凝状态等途径，促进血栓形成，狭窄加重，阻塞冠状动脉血管血供[17]，引起心肌细胞缺血损伤。

本研究具有一定的局限性。首先本研究为单中心、回顾性队列研究，纳入患者均为河南汉族，种族及地域来源单一。其次，本研究只探讨了外周血中性粒细胞计数与ACS患者PCI长期预后的关系，未对深层次的影响机制开展研究。因此研究结论还需多中心大规模临床试验进一步证实。

综上所述，外周血中性粒细胞计数对预测ACS患者PCI术后长期死亡风险有一定价值，有助于指导针对ACS患者的进一步诊疗；本研究也为冠状动脉粥样硬化机制的炎症学说提供了证据，抗炎治疗对ACS患者PCI术后的预后可能具有改善作用[18]。