王振华 编译 吴子明 审校

1 山东省潍坊市中医院脑病五科(潍坊 261041)； 2 中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心(北京 100853)

1 儿童眩晕与前庭功能评价概述

儿童平衡和前庭功能障碍的患病率约为0.45%～5.3%，女性患病率略高于男性，且随着年龄的增长而上升。当将儿童眩晕疾病分为不明头晕、外周前庭功能障碍和中枢平衡功能障碍时，大多数(90%)诊断为不明头晕，这表明需要提高诊断的准确性，这就需要进行相应的前庭功能测试协助诊断。外周前庭功能障碍往往合并感音神经性听力下降，头痛通常与中枢平衡功能障碍有关，晕厥通常与不明原因的头晕有关。其他与平衡/头晕症状增加相关的危险因素包括：发育迟缓(而非智力障碍)、癫痫、口吃和贫血。前庭功能损伤将导致严重运动功能发育延迟，与没有前庭损伤的同龄人相比，前庭功能损伤的儿童通常相对较晚才学会坐、走、站和抱头等动作。

耳蜗与前庭结构的密切解剖关系解释了为什么感音神经性听力下降的儿童，有很大一部分(20%～85%)存在一定程度的前庭损伤。前庭功能检查均可应用于儿童人工耳蜗植入前和植入后，接受人工耳蜗植入的儿童耳石器受损的风险增大，因为植入的电极靠近球囊，人工耳蜗植入术后估计约有40%～80%的儿童cVEMP无法引出。

前庭系统由三对半规管(水平半规管、前半规管和后半规管)和两个耳石器(椭圆囊和球囊)组成。第八对脑神经的前庭支分为上支和下支，上支神经分布于水平半规管、前半规管和椭圆囊，下支神经分布于后半规管和球囊。根据头晕的病因学分析，单支或双支神经均可累及，因此，前庭功能评价应该包括对每条神经的评估。另外，一些病因可选择性的影响一种类型的速度感受器(耳石器或半规管)，因此，前庭功能评价应当也包括每一种速度感受器的评价。对成年人进行前庭功能评价相对容易，但对儿童来说，对每个神经分支和速度感受器进行评估则相对困难。

儿童可能无法自我报告或者无法意识到他们的症状是异常的，注意力短暂可使儿童无法完成测试。前庭功能的定量测试包括颈性前庭诱发肌源性电位(cVEMP)和眼性前庭诱发肌源性电位(oVEMP)；甩头试验，包括床边甩头和视频头脉冲试验(vHIT)；转椅和温度试验。并不是上述所有的测试都是必要的，也不是所有的测试都适合不同年龄的儿童。因此，本文概述儿童前庭功能测试方法，根据儿童的年龄，提出前庭功能测试方法以及如何修改。

2 儿童前庭功能定量测试

2.1前庭诱发肌源性电位测试 1992年研究发现，在高强度的声刺激下，胸锁乳突肌(SCM)上可以记录到短潜伏期的肌源性电位，即现在所知的cVEMP。cVEMP是由SCM激活的同侧抑制反应，其正波峰值约在13 ms (p13)处，负波峰值约在23 ms (n23)处。cVEMP的通路是声音或振动刺激球囊，冲动由前庭下神经传导至前庭神经核，信号通过前庭脊髓通路传导至同侧胸锁乳突肌；cVEMP的反应可提供关于球囊和前庭下神经的诊断信息。

2003年有研究发现，通过声刺激，表面电极放在靠近眼睛位置可以记录到短潜伏期的负性肌源性电位；随后发现，这种反应可以从收缩的下斜肌记录下来，从而产生了现在所知的oVEMP。oVEMP为对侧兴奋性反应，其负波峰值约为10 ms (n10)，正波峰值约为16 ms (p16)。oVEMP的通路是声音或振动刺激椭圆囊，冲动由前庭上神经传导至前庭神经核，信号通过内侧纵束传导至对侧下斜肌。所以，oVEMP能够评估椭圆囊和前庭上神经的功能；然而，有推测认为囊性受体传入可能参与其中。

在cVEMP测试中，接地电极放在患者的前额或下颌，参考电极放置在胸骨上，记录电极放置在胸锁乳突肌的肌腹上。cVEMP要求患者仰卧位，为了使胸锁乳突肌收缩，患者可以通过将鼻尖指向天花板来抬高头部，也可以将头部转向非刺激耳。在oVEMP测试中，接地电极放在患者的前额，参考电极放在鼻子的一侧或下颌，记录电极放在眶下正中线的中外侧。oVEMP要求患者仰卧位，向上凝视固定的靶点。与传统仰卧位相比，将目标设置为向上凝视30度的坐姿所记录的oVEMP振幅更高。

当进行cVEMP或oVEMP测试时，通常使用500 Hz的气导纯音进行脉冲刺激，也可以应用骨导刺激。建议刺激强度在110到130 dB SPL之间，刺激持续时间在4到10毫秒之间，至少给予100到150个刺激，并进行两次重复试验。

cVEMP和oVEMP的主要参数包括潜伏期、波幅和阈值，潜伏期是指cVEMP和oVEMP分别出现p13/n23和n10/p16峰值的时间；波幅是cVEMP在p13和n23处峰值振幅响应与oVEMP在n10和p16处峰值振幅响应的绝对差值，计算左右耳波幅的不对称比率，多数情况认为左右耳之间的差异大于40%是有显著意义的。对于cVEMP，SCM收缩水平与波幅存在正相关，且在50～300 mV之间最为线性；SCM收缩的变异性可能很高，而且患者(尤其是儿童)在整个测试过程中常常会改变SCM的收缩强度，因此，使用肌电图监测诱发电位单位可以有效地限制其变异性。肌电图监测可以使用视觉刺激作为生物反馈，在这种方法中，患者监测自己的肌电活动，调整抬高颈部以满足肌电图水平的要求，并维持在50到300 mV之间。由于与SCM相比，下斜肌体积较小，oVEMP振幅要小于cVEMP振幅，可以通过仰视来调节肌肉紧张，因此，oVEMP不需要肌电图检测。

cVEMP和oVEMP都已经在所有年龄范围内儿童测试过。由于前庭脊髓反射(VCR)发育较早，对12个月以下儿童可以进行cVEMP测试。Wang等研究发现，足月儿(72%的反应率)和早产儿(26%的反应率)，只要体重分别为2.82 kg和2.26 kg以上，出生后5天便可以诱发出可重复的cVEMP反应。Sheykholeslami等也成功获得了婴儿(1～12个月)100%的cVEMP反应，且波形形态与成人相似；到3岁时，儿童在cVEMP测试中耐受性良好，因为他们能够独立维持SCM收缩，所以cVEMP测试被推荐用于任何年龄的儿童。儿童cVEMP正常振幅范围在208.5至285.00V之间，与青壮年无显著性差异；但振幅的变异性可能会大些。有研究报告，在儿童中标准的cVEMP阈值反应大约在105至110 dB SPL。大多数情况下，如果cVEMP出现反应缺失或低振幅被认为是异常的；然而，第三窗疾病(扩大的前庭水管或上半规管裂)出现大的振幅和低阈值则被认为是异常的。与成年人相比，儿童的p13或n23潜伏期较短，随儿童年龄增长，潜伏期逐渐延长；潜伏期较短的原因是因为颈部较短，VCR通路较短。

oVEMP在儿童中出现相对较晚，主要是因为前庭眼反射(VOR)通路在12月龄前没有完全发育成熟，所以在新生儿的反应率很低。当婴儿能够独立行走时，oVEMP的反应率会提高，两岁时，清晰的oVEMP能够检测到，4岁时便有100%的可靠性；到3岁时，随着oVEMP通路的发育成熟，振幅和潜伏期也与成人一致，所以推荐在3岁以上儿童可以进行oVEMP测试。儿童oVEMP振幅正常范围在7.0至15.8 μV之间；阈值接近110～115 dB SPL，与青年人接近。同样，oVEMP的反应缺失或低振幅被认为是异常的；第三窗疾病患者(扩大的前庭导水管或上半规管裂)大的振幅和低阈值也被认为是异常的。

儿童进行VEMP测试有很多优点。首先，VEMP测试能为临床医生提供耳石器功能的诊断信息，这是转椅、温度试验或头脉冲试验无法提供的。当评估显示半规管功能正常时，这一检查可以让临床医生识别孤立的耳石器损伤。其次，儿童容易接受VEMP测试，因为测试过程不要求他们在黑暗中，不会引起头晕的症状，他们可以坐在父母身边或靠近他们。VEMP测试也是一个快速评估(10～15分钟)手段，如果是时间或依从性问题，儿童依然可以完成。

尽管VEMP有如此多的优点，但年龄、差异性、无力维持足够的肌肉收缩、电极不耐受、不安的声音刺激等因素都可能会影响VEMP测试在儿童中的应用，所以，临床医生可能将上述因素引起的异常反应误认为是耳石器的损伤。从作者实验室收集的数据表明，cVEMP测试在4到19岁的儿童中是可靠的，分别在气导和骨导刺激下进行了两次测试，与骨导刺激相比，气导oVEMP的振幅更可靠。

尽管大多数儿童可以完成VEMP测试，但年少的儿童(<4岁)维持肌肉紧张可能较为困难。cVEMP和oVEMP的反应取决于SCM和下斜肌的充分收缩，因此，临床医生可能会发现很难同时完成cVEMP和oVEMP或重复试验而不使儿童感到疲劳。年龄较小的儿童(10岁以下)或脸型较小的儿童可能会因为不舒服或害怕而不让在脖子和脸上安置电极，特别是在oVEMP测试中，记录电极需要安置在靠近眼睛的位置。

儿童测试的另一个考虑是，VEMP反应是由高强度的气导声(例如125 dB SPL)诱发的，可能会导致有害的声音暴露。有报道显示，成年人行VEMP测试后可能会出现耳蜗功能的改变或耳部症状的加剧。由于儿童的外耳道容积(ECV)较小，与成年人相比，他们可能需要更多的重复刺激才能得到可靠的反应，因此在传统的VEMP测试中，他们暴露在不安全声音中的风险可能更大。

因此，对儿童VEMP测试进行适当的修改可以提高测试的可靠性、临床效率和安全性，这些修改将在下文说明，有关修改的摘要见表1。对于注意力持续时间较短的儿童来说，测试时可以使用玩具、贴纸或视频；减少VEMP测试所需时间的一种方法是双侧同时进行cVEMP和oVEMP记录；Hsu等记录了3～13岁儿童的cVEMP和oVEMP，测试时让小儿坐位，头转向非刺激耳，或眼盯2米高的目标进行测试。

表1 针对儿童的VEMP测试的适当修改

为了尽量减少SCM肌肉收缩的变异性，各种研究都纳入了针对于儿童的替代方法。新生儿进行cVEMP测试时,先通过旋转其头部向一侧并向下朝向肩膀，对侧耳加以声音刺激使SCM收缩；为了促进新生儿SCM的收缩，可加以刺激引起觅食反射，觅食反射是通过抚摸左、右脸颊引起的，使新生儿转动头部，寻找刺激对象的方法。儿童也可以坐在父母的腿上或椅子上，让他/她看着一个正在变化的视觉刺激(视频或玩具)。监测儿童SCM收缩水平的意义在于验证在cVEMP测试时是否有足够的SCM收缩，以及解释cVEMP振幅和不对称比时减少其变异性。Yang等描述了一种视觉反馈系统，如果儿童将SCM收缩控制在指定范围内，就可以看到动画；如果肌电图活动没有达到要求，动画将暂停并停止响应，直到收缩回到目标肌电图水平。对于儿童，使用肌电图监测可以提高波形的重复性，从而减少重复次数。

对于oVEMP，对目标的最佳凝视角度约为20度；然而，对儿童来说可能很难维持。坐位比仰卧位更舒服，在这种姿势下，儿童可以在垂直旋转的VNG系统灯光条上抬头看目标，或者儿童可以抬头看贴在墙上的平板电脑，并在测试期间观看一小段视频。另外，在成人和儿童(2天至3岁)闭眼的情况下也可以诱发出oVEMP，因为根据Bell现象，当眼睛闭上时，眼睛会自然地向上旋转，收缩下斜肌并持续一小段时间。然而，在闭眼情况下，与传统的眼睛睁开向上凝视相比，n10/p16潜伏期更长，波幅更小。对于不喜欢oVEMP放置电极的儿童，在下颌处只使用一个参考电极可以减少眼睛周围电极的数量，或者在cVEMP测试后将记录电极放置在儿童身上可以减少佩戴电极的时间。

在VEMP测试期间，儿童可能会暴露于不安全的声音中，与成年人相比，儿童在125 dB SPL(500 Hz)声强下，耳部平均会接收到约3 dB或更多的额外声音；因此，儿童可能会暴露于128 dB SPL(甚至高达132 dB SPL)声强下。通过诊断性鼓室图可测得等效外耳道容积(ECV)，可以预测传入耳部的声强。根据欧盟标准，ECV小于或等于0.8 ml的儿童在VEMP测试中有暴露于不安全声音的危险。

然而，有多种方法可以减少VEMP的声音暴露，以减少对儿童耳蜗功能的不良影响。首先，可以从较低的刺激声开始测试，当儿童的ECV小于或等于0.8 ml时，刺激声应降低到120 dB SPL；对于ECV较小儿童，由于该声强大约额外增加了3 dB声音，意味着儿童实际上接受了大约123 dB SPL声强。其次，儿童在500 Hz和750 Hz时具有相似的cVEMP和oVEMP频率响应，因此，与传统的500 Hz声刺激相比，使用750 Hz的声刺激，持续时间更短，接触到的声音更少。第三，儿童在进行VEMP阈值检测时，可以采用升序法，在不影响耳蜗功能的情况下进行检测。最后，由于cVEMP和oVEMP阈值低于儿童的标准高强度水平(125 dB SPL)，如果需要多次重复，可以从更低的刺激强度水平(115或110 dB SPL)开始测试。

除了气导声刺激，骨导VEMP也有许多优势。首先，使用骨导刺激可以降低耳蜗损伤的风险。其次，可以应用于中耳病变儿童，因为中耳病变无法应用气导进行VEMP测试。第三，左右同时实现VEMP响应，可使测试时间减半。作者实验室结果表明，与气导VEMP相比，儿童对骨导VEMP耐受性良好，其反应率相似。

总之，当怀疑前庭周围损害时，建议将VEMP检测作为儿童前庭功能的评估方法。cVEMP检测可在新生儿中完成；而oVEMP测试通常要到儿童3岁时才能进行。对于cVEMP测试，可以采用多种方法来实现持续的SCM收缩；然而，为了确保左右两侧的SCM收缩足够且具有可比性，建议进行肌电图监测。对于oVEMP测试，需要持续向上凝视，因此，建议使用有趣的视觉目标，如壁挂式视频播放器；另一种是闭眼状态下进行oVEMP测试。对于外耳道容积小于或等于0.8 ml的儿童，建议在cVEMP和oVEMP测试中使用750 Hz、120 dB SPL的声音刺激，或使用骨导刺激进行安全暴露。

2.2视频头脉冲试验 vHIT是一个相对新的评估前庭功能的方法。头脉冲测试起源于前庭床旁检查，利用摄像机可以客观地进行前庭功能评估。特别是，vHIT可以对单个半规管(左右水平半规管、前半规管和后半规管)前庭眼反射进行评估。vHIT也可以评估前庭神经的两个分支，后半规管vHIT是对前庭下神经进行评估，前半规管和水平半规管vHIT是对前庭上神经进行评估。进行vHIT时，患者头戴视频眼罩，用高速、低幅的头脉冲动作对每个半规管进行测试；要求患者在甩头时注视一个稳定的视觉目标，眼罩里有一个摄像头和一个陀螺仪，可以分别同时测量眼睛和头部的运动速度。当进行vHIT时，建议水平头脉冲的头部速度要超过150度/秒，垂直头脉冲要超过100度/秒，以消除平滑跟踪系统的影响。

vHIT的主要参数为增益，即眼速与头速的比。前庭功能和前庭眼反射功能正常的患者，眼球运动速度与头部运动速度相等，方向相反，增益为1.0。当前庭功能损伤或前庭眼反射功能异常时，眼睛会短暂地向头部运动的方向移动，随后出现纠正性扫视，使眼睛回到目标位置，结果为vHIT增益减低(<0.68～0.7)，且出现可重复的纠正性扫视。

关于vHIT增益是否随着儿童年龄的变化而变化，研究结果是相互矛盾的。有研究发现，vHIT的增益从4岁到18岁是不变的；同样，其他研究人员也发现，年龄较大的儿童与年轻人之间的vHIT增益没有显著差异。然而，另有研究发现，小于3岁的儿童的vHIT增益值较低，增益在6岁时迅速增加，然后超过16岁时增加较慢。此外，vHIT增益的变异性也随着年龄的增长而降低，从16岁开始，vHIT的增益似乎趋于稳定，直到八十或九十岁，vHIT增益开始下降。当确定儿童的标准值时，应考虑与年龄有关的vHIT增益变化，当vHIT被认为不正常时，也应出现纠正性扫视。

使用vHIT进行儿童前庭功能测试比传统的方法，如转椅和温度试验，有更多的优点，最主要的优点是vHIT不会像转椅和温度试验那样引起头晕，因此，vHIT不会让儿童恐惧。同样，视觉不会被遮挡，儿童不那么恐惧，也更容易沟通，尤其是当儿童听力受损时。vHIT测试时间约为10至15分钟，提供有关六个半规管和前庭神经每个分支的特异性信息，它明显优于转椅试验，因为转椅试验无法提供单耳的特异性信息，且只反应前庭上神经的功能。与温度试验相比，鼓室置管、鼓膜穿孔或乳突病变等中耳病变患者都可以进行vHIT测试。

尽管vHIT有许多优点，但在儿童测试时还是具有挑战性的。报道称，有许多因素可以影响结果，例如：视频眼罩松动、无法循迹方向、频繁眨眼、目光游离、注意力持续时间缩短、依从性下降，以及对甩头动作的恐惧等。vHIT视频眼罩需要舒适的贴合，以减少在高加速度头部脉冲时的移动，这对脸和头部较小的儿童来说是很难做到的；而且需要持续的注视来测试前庭眼反射，因此，眼睛无法持续注视或频繁眨眼对儿童来说也是个问题。与成人vHIT相似，水平半规管的甩头动作比垂直半规管在儿童中更容易完成，但儿童vHIT的完成时间往往更长。最后，由于依从性原因，儿童可能难以达到建议的头部脉冲数(～20)以及最大头部速度(> 150度/秒)。

虽然在儿童测试中存在一定的缺陷，但也有些修改方案可以解决这些问题。为了解决眼镜安装不当的问题，可以使用一个大的泡沫，放在儿童的后脑勺和视频眼罩带之间，形成一个舒适的贴合。本文作者建议对3个月大的儿童使用远程视频方法进行vHIT记录，但目前国内尚无此类远程视频系统。对于3岁的儿童则可使用视频眼罩的vHIT系统进行记录，手机上播放的视频、闪灯、玩具或有趣的贴纸都可以用来让眼睛盯着一个固定的目标。小于5岁的儿童也可以坐在父母的腿上进行头脉冲动作。

总之，当怀疑周围前庭受累时，推荐vHIT作为儿童前庭功能评估方法。vHIT可以在3个月大儿童中使用远程系统完成，在3岁儿童中使用传统的视频眼罩系统完成。推荐用一个有趣的视觉目标来维持视觉固定和注意力。由于儿童的注意力持续时间较短，建议每个半规管的头脉冲数为10个，成人为20个。不论患者的年龄(儿童或成人)，都建议审查数据并删除有误差的数据。总体来说，vHIT是一项可靠的儿童前庭功能测试方法。

2.3转椅试验 转椅试验持续时间约为10至15分钟，是对水平半规管和前庭上神经中频功能(0.01～0.64 Hz)的评估。在进行转椅试验时，儿童与家长可以坐在一起，或者独自坐在转椅上。大多数的转椅是在一个不透光的隔舱，用红外摄像头检测，但也有一些转椅是开放式的，视觉会被一对红外护目镜或眼罩遮盖。通常有两种转椅试验模式：正弦谐波加速度(SHA)或阶跃测试，在SHA测试时，转椅以0.01～0.64 Hz的频率来回摆动，通常设定的速度为50度/秒到60度/秒。阶跃测试时，转椅以大约100/秒2的速度加速到大约100度/秒，以这个速度旋转45～60秒，然后以大约100/秒2的速度减速到完全停止，同时测量眼睛的运动45～60秒，然后在相反的方向重复测试。无论是哪种模式，眼球运动都是由电极或红外视频眼罩记录的。

转椅试验有三个参数结果：增益、相位(或时间常数)和对称性。增益是转椅速度与眼睛速度的比值，相位(或时间常数)是眼睛和转椅运动的时间关系，对称性是左右方向眼震幅度的比较。单侧前庭损伤患者通常表现为边缘低增益和边缘相位超前，而双侧前庭损伤患者表现为大部分(或全部)频率的增益降低，且相位超前明显。不对称是一种补偿参数，可以提供可能较弱一侧的信息。转椅试验通常被认为是对整个前庭反应性的评估，对诊断双侧前庭损伤和提供双侧前庭损伤程度非常有用。

与vHIT类似，在儿童转椅试验中年龄与增益之间的关系也存在着争议。随着儿童年龄的增长，增益的升高、降低和没有变化均有报道。陈等 (2016，n=100)和Charpiot 等 (2010，n=147)报告，随着儿童年龄的增长转椅试验的增益降低，在他们最年轻(小于6岁)的受试者中均具有较高的增益，这种趋势在低频(0.01～0.04 Hz)更为明显。更重要的是，在6到12岁的儿童中，转椅试验增益超过了制造商的参考标准，这表明高增益不应该被认为是儿童的病理状态。一些研究小组未能证实儿童转椅试验是如何随年龄变化而变化的，然而，他们注意到儿童比成人具有更高的增益。相反，在3至9岁的儿童中，转椅试验的增益随着年龄的增加而增加(每年0.05～0.06)。在儿童中，除了0.05 Hz，转椅试验的相位在年龄上相对稳定，相位从3岁到8岁随着年龄增长而降低。一些小于9月龄的婴儿在旋转时没有出现眼震，特别是在高频旋转(0.16 Hz)时，在4岁以下的儿童中，19%在0.01 Hz时未能引起眼震，缺乏反应可能更常发生在出生体重低的婴儿身上；这些趋势的差异可能是由于不同的测试范例、设备或注意力水平引起。一些研究评估不同频率的反应，而另一些研究只评估一个频率的反应；考虑到增益和年龄的相互矛盾的情况，建议为当前的设备和协议收集自己的标准数据。对于小于9月龄的婴儿，尤其是出生体重较轻的婴儿，如果转椅检查没有眼震，可以考虑重复检查，以排除发育未成熟的可能。

同样，儿童应用转椅试验有很多优点，无论中耳状况如何，转椅试验都可以完成，鼓室置管或鼓膜穿孔不是禁忌。然而，需要注意的是，活动的中耳积液甚至有中耳积液史均可能影响转椅试验的反应，因此，在转椅试验前推荐进行鼓室导抗图检查。大多数儿童都能耐受转椅试验，与温度试验相比，转椅试验完成得更快，而且被证实是可靠的。

虽然转椅试验是一种适合儿童尤其是婴儿的前庭功能测试，但也存在缺陷。首先，视频眼罩通常不够小，无法完全贴合儿童较小的脸，有些厂家已制造出儿童视频眼罩。在这种情况下，通常会使用电极，随着年龄的增长，逐渐过渡到普通视频眼罩。第二，儿童更愿意坐在其父母的腿上，但这会使儿童偏离旋转轴，并可能人为地增加增益。第三，有些儿童根本无法忍受转椅试验，婴儿有时不能忍受坐在父母的膝盖上不动，一些年龄较大的儿童害怕在黑暗中测试。最后，也是最重要的是，转椅试验的增益同样受注意力的影响。如果儿童在测试过程中昏昏欲睡或睡着了，前庭眼反射就会消失；因此，在测试过程中让儿童保持清醒和警觉是至关重要的。尽管存在这些缺陷，但仍有克服这些问题的有效策略。当儿童坐在父母腿上并坐在椅子上时，可能会使儿童处于旋转轴之外，这时父母可用以下方法解决这一问题：家长可以将一只手放在儿童的头上，以保持头部位置不动，并尽量置于旋转轴上，并帮助儿童保持清醒和警觉。对于年龄较大的儿童，如果他们选择独自测试，但害怕在黑暗中旋转，转椅试验时门可以保持打开。最后，为了保持警觉性，测试者或家长可以给儿童唱儿歌，对于年龄较大的儿童，可以用交谈或者让他唱歌以保持警觉。对于听力严重受损的儿童，保持警觉是很困难的，他们可能很难在没有视觉的黑暗环境中维持对话，在这些情况下，建议共同参与试验的父母在近距离内想方设法让儿童保持警觉。

总之，当怀疑周围前庭受累时，推荐使用转椅试验作为儿童前庭评估方法。转椅试验能够用于2月龄的儿童，然而，也要考虑到其是否发育成熟。如果9月龄以下的儿童没有检测出眼震，应重复转椅试验。建议至少完成低(0.01 Hz)、中(0.08 Hz)和高(0.32 Hz)频率的转椅试验。注意力和警觉性对转椅试验增益有显著影响，因此，临床医生应该想办法让儿童保持清醒和警觉。

2.4温度试验 温度试验被认为是外周前庭系统功能测试的金标准，尽管它很少用于较年幼的儿童。在温度试验中，儿童仰卧，头部抬高约30度，将水或空气灌入耳道内，每只耳分别灌注冷水(30℃)或热水(44℃)，灌注水30秒或灌注空气60秒后观察其反应，应用红外视频眼罩来检测灌注后的眼球运动，并在灌注结束后继续检测60秒。温度试验大约需要20到25分钟才能完成，是对水平半规管和前庭上神经的低频(0.002 Hz)功能进行评估。

温度试验的两个重要结果：温度减弱和优势偏向。温度减弱是灌注后左右侧反应的比较(冷和热)。优势偏向与转椅试验的不对称性结果相似，是灌注后左右向眼震的比较。对于每一种比较，将每次灌注后眼震的慢相角速度代入Jongkees等所提出的公式中计算。大多数实验室使用20%至30%作为判定温度减弱和优势偏向的标准。据报道，2个月大的儿童就会出现温度试验反应；然而，在儿童6至7岁之前，通常不推荐进行温度试验。温度试验反应被认为在6到12个月时已经发育成熟，并且随着儿童体重的增加，获得正常反应的可能性也在增加。在2至10岁的儿童中，对温度刺激引起眼震反应的慢相角速度的大小随年龄的增长而减小。

在儿童中使用温度试验也有一些优点。温度试验提供有关前庭上神经和水平半规管的特异性低频信息。虽然转椅试验和vHIT测试都提供了类似的信息，但这些测试功能结果可能会相互矛盾。vHIT和转椅试验对轻度前庭功能损失均不敏感，在单侧减弱的情况下，vHIT和转椅试验的异常通常在温度减弱超过40%～45%时才会出现；因此，当怀疑前庭受累，但转椅试验和/或vHIT正常时，可以进行温度试验，以排除轻度的单侧前庭功能损失。

儿童进行温度试验也有一些缺点，最大的挑战之一是，温度试验对儿童来说可能是可怕的，因为视觉会被遮挡，灌水会导致头晕，灌水时听力会暂时中断，在灌水期间和之后，需要静静地躺几分钟。另一个缺点是中耳病变时禁忌温度试验(如鼓室置管、鼓膜穿孔、中耳积液等)。与转椅试验和vHIT类似，红外视频眼罩通常都不够小，不能完全贴合儿童的面部。温度试验也会受到注意力的影响，由于儿童无法充分地注视靶点，因此很难对他们进行校准。克服这些问题的方法包括从临床医生和父母那里得到强化和安慰。在进行温度试验时，父母可以牵着儿童的手；对于那些害怕测试的儿童，可以减少灌注的持续时间(例如，将灌注时间从30秒减少到20秒)，或者可以用单温灌注代替双温灌注。与转椅试验相似，可以通过唱歌或交谈保持清醒，然而，对于听力严重受损的儿童来说，保持清醒是很困难的，一旦固定物被移除，他们就不能继续进行语言对话，因此，建议在移除视觉固定物之前，先向儿童解释。

总之，当怀疑周围前庭受累时，建议将温度试验作为儿童前庭功能评估的方法。温度试验可以在婴儿中完成，但它不属于婴儿常规前庭功能检查的一部分，直到儿童大于6至7岁才可以。与温度试验相比，vHIT被推荐作为第一级评估，因为其速度快，可提供特定耳的信息，且不会引起头晕。当vHIT正常时，建议至少采用单温灌注(热或冷)温度试验，以排除轻度的单侧前庭受累。

3 儿童前庭功能筛查方法

3.1哪些儿童需要进行前庭功能筛查 建议所有头晕的儿童均进行前庭功能损伤的评估。考虑到感音神经性听力损失儿童的前庭功能损伤发生率很高，只要有听力损失，就应怀疑是否存在前庭功能损伤。然而，并非所有听力损失的儿童都会有前庭功能损伤；因此，一些不同的前庭功能测试可以作为听力损失儿童的筛查方法，可以利用这些方法来判断儿童是否有潜在的前庭功能损伤，以及是否需要进一步行前庭功能测试。这些测试方法包括感觉相互作用和平衡的临床改良试验、床旁甩头试验、埃默里临床前庭椅试验、动态视敏度试验、单腿站立、串联站立、运动能力达到正常水平的年龄和听力损失的严重程度。有关如何使用这些筛查方法的摘要见表2，如果儿童任何一项测试阳性，就应怀疑前庭功能减退，建议进行前庭功能测试。

3.2儿童眩晕调查问卷 头晕和前庭功能损伤的儿童可能有不同的主诉；此外，儿童可能无法描述症状，以表明其头晕或前庭功能损伤正在影响日常活动。因此，可以使用调查问卷来量化头晕或前庭功能损伤的严重程度和影响。例如：“家长及照顾者头晕障碍量表”(DHI-pc)是一份由25个问题组成的问卷，要求家长对儿童可能正在经历的、与头晕或不稳定有关的情况进行量化(例如，你孩子的不适是否让他/她感到疲惫？)。儿童前庭症状问卷(PVSQ)是一个由儿童报告的11项问题的问卷，要求儿童量化(在李克特量表上)他们前庭症状的严重程度(例如，在过去的一个月里，你有多长时间感觉到物体在旋转或移动？)。最后，儿童视觉性眩晕问卷(PVID)旨在量化视觉性眩晕的存在和严重程度，如注视电脑屏幕上滚动物体所引起的症状。这些调查问卷中的任何一份都可能帮助进一步确定儿童症状的特征和/或影响。

表2 儿童前庭功能损伤的筛查措施

4 结论

前庭功能测试对有前庭功能损伤或眩晕的儿童有很大的诊断价值。存在听力损失、人工耳蜗植入或运动迟缓的儿童，前庭功能损伤的风险增加。如果儿童抱怨头晕或怀疑前庭功能损伤(根据病史或阳性筛查措施判断)，前庭功能测试是必要的。筛查措施可以帮助确定可能的前庭功能损伤的病例，症状调查问卷可用于量化头晕或前庭功能损伤对儿童的影响。对于前庭功能测试，0到2岁的儿童通常可以接受转椅试验、cVEMP和vHIT测试；3～7岁的儿童可以完成vHIT、cVEMP和oVEMP测试；8岁以上的儿童，可以完成vHIT、温度试验(如果vHIT正常)、cVEMP和oVEMP测试。针对儿童人群，可以进行适当的修改来完成前庭功能测试。

(编译自：Janky KL, Rodriguez AI. Quantitative vestibular function testing in the pediatric population.Semin Hear,2018,39:257)