宗小芳 胡国华 黄江菊 雷艳 江黎珠 康厚墉

咽鼓管功能评分(eustachian tube scores，ETS)是将咽鼓管测压(tubomanometry,TMM)评分与患者的主观评分相结合来评估咽鼓管功能，近年来主要应用于慢性咽鼓管功能障碍和分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能评估[1，2]。本研究应用ETS评估慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media,CSOM)患者的咽鼓管功能，并分析影响咽鼓管功能的相关因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析150例(193耳)慢性化脓性中耳炎住院患者的临床资料，其中，双侧44例，单侧105例；男53例，女97例；年龄15～75岁，平均42.81±13.96岁；病程2月～60年，平均16.63±15.33年。高分辨率颞骨CT提示有乳突鼓窦炎性病变(软组织或高密度影，不伴骨质破坏)121耳，无明显病变72耳。160耳已行手术治疗，术中发现鼓室鼓窦有肉芽72耳，无肉芽88耳。另收集慢性耳鸣患者24例(咽鼓管功能正常，48耳)作为正常对照组，男7例，女17例，年龄11～60岁，平均36.6±13.77岁，均经耳镜、纯音测听、声导抗、电子鼻咽镜排除外耳、中耳病变以及鼻腔、鼻咽部占位病变。

排除标准：①术后病检提示中耳胆脂瘤；②近一周存在急性上呼吸道感染；③近期存在大量耳流脓者；④同侧耳为二次手术者。

1.2咽鼓管功能评估方法 咽鼓管测压(TMM)评分：所有患者均采用Tubomanometer 咽鼓管测压仪(德国Spiggle&Theis)进行咽鼓管测压，患者取端坐位，用鼻咽部压力探测器封闭鼻孔，外耳道压力探测器封闭外耳道口，在吞咽水的同时分别给予一定的压力(30、40和50 mbar)，记录每次吞咽时鼻咽部和外耳道压力变化的时间曲线，计算咽鼓管开放潜伏期指数R，当01时记1分，表示咽鼓管开放延迟；当R无法计算时记0分，表示咽鼓管未开放，将三个压力下的得分相加即为TMM评分。

主观评分：询问患者在作吞咽和Valsalva动作时能否听到“喀喇”声，若“总是”能听到记2分，“有时”能听到记1分，“没有”记0分，两项相加即主观评分。

将咽鼓管测压(TMM)评分和主观评分相加得到ETS评分，评分越高提示咽鼓管功能越好。

1.3统计学方法 应用SPSS19.0软件，采用独立样本t检验分析慢性化脓性中耳炎患者患耳与正常耳之间ETS的差异性；采用单因素方差分析比较不同年龄组、不同病程组、颞骨CT检查是否有乳突鼓窦病变组、手术探查是否伴中耳肉芽组各组之间ETS的差异性，并采用单因素作为自变量进行回归分析讨论不同因素对ETS评分的影响。

2 结果

CSOM组患耳ETS评分平均为5.37±3.06分，正常对照组为8.17±2.27分，CSOM组显著低于正常对照组，差异有统计学意义(t=5.926,P<0.05)。单因素分析显示(表1)，不同年龄组、不同病程CSOM患者之间ETS评分差异无统计学意义(P>0.05)，CT显示无乳突鼓窦炎性病变组以及手术中探查无中耳肉芽组ETS评分高于有乳突鼓窦炎性病变及有中耳肉芽组(P<0.05)；Logistic多因素回归分析显示(表2)，有无中耳肉芽与咽鼓管功能相关(P<0.05)，年龄、病程及CT示有无乳突鼓窦病变与咽鼓管功能无关(P>0.05)。

表1 CSOM患者年龄、病程、CT示有无乳突鼓窦病变及中耳有无肉芽者的ETS评分比较(分，

表2 影响CSOM咽鼓管功能的Logistic多因素回归分析

3 讨论

咽鼓管测压(tubomanometry,TMM)[1]是评估在吞咽过程中咽鼓管主动开放程度的咽鼓管功能客观测试方法，相较于正-负压平衡法[3]、声导抗法[4]等咽鼓管功能测试方法，其操作过程更简单，并且在鼓膜完整和穿孔状态下均可应用。TMM是让患者在吞水的过程中从鼻咽部给予一定的压力(30、40和50 mbar)，吞咽时引起咽鼓管开放，迫使鼻咽部压力进入中耳腔引起鼓膜的活动，根据外耳道探测器中显示的压力变化曲线来分析咽鼓管的开放情况。目前咽鼓管功能障碍的诊断缺乏金标准，Ockermann等[5]将TMM评分与吞咽和Valsalva动作时能否听到声音的主观评分相结合得到ETS评分。本研究结果显示CSOM组ETS评分低于正常对照组，说明CSOM患者患耳存在咽鼓管功能障碍，与既往研究一致[6]；正常对照组ETS评分为8.17±2.27分，故可认为本组对象ETS评分≤5.9分时存在咽鼓管功能障碍，而Schröder等[1]认为ETS评分≤5分时存在咽鼓管功能障碍，两者差异的考虑可能与不同人种、不同设备测试得出的数据不同有关。

Doyle等[7]研究发现处于上呼吸道感染状态的成年人咽鼓管功能较未发生上呼吸道感染者差，而中耳炎往往在上呼吸道感染时或感染后发生[8]，因此上呼吸感染是导致咽鼓管功能障碍的主要因素之一。为了改变其他因素对咽鼓管功能的影响，本组对象排除了近期有上呼吸道感染者，结果显示，不同年龄、不同病程患者之间ETS评分没有显著差异，说明年龄和病程不是影响咽鼓管功能的因素。

从文中结果看，颞骨CT提示有乳突鼓窦病变组ETS评分低于无乳突鼓窦病变组(P<0.05)，说明乳突鼓窦病变组咽鼓管功能较无病变组差，与其他研究发现中耳有局限病变者多存在咽鼓管功能不良一致[9]。中耳炎急性期，当咽鼓管功能不良时，中耳通气不良和持续性负压状态使中耳腔炎性物质排除受阻，导致鼓室、鼓窦及乳突区炎症持续存在[10]。炎症反应时机体会产生许多细胞因子，如：白细胞介素、干扰素等，这些细胞因子一方面有白细胞趋化作用，另一方面细胞因子之间相互作用抑制局部抗体产生，对中耳及咽鼓管粘膜产生损害，影响咽鼓管粘膜纤毛的运动功能，从而进一步加重咽鼓管功能障碍[11]。因此，咽鼓管功能障碍与中耳炎症是相互影响相互促进的，咽鼓管功能差促进炎症的发展，炎症的发展又进一步损害咽鼓管功能。

本组对象中术中探查中耳有肉芽组的ETS评分为4.46±2.91分，低于无肉芽组(6.19±2.95分)，说明中耳有肉芽组织患耳咽鼓管功能更差。Dasgupta等[6]应用阻抗测试法和Bortnick Miller装置对60耳CSOM进行咽鼓管功能检测时发现，重度咽鼓管功能障碍者中存在中耳粘膜肿胀或肉芽者占70%，中度咽鼓管功能障碍者中占61%，而咽鼓管功能正常者中耳粘膜正常。说明咽鼓管功能障碍越重，中耳腔黏膜肿胀明显，越易促进肉芽组织的形成。临床中发现，术中探查肉芽位于咽鼓管咽口或者阻塞外耳道时，即使咽鼓管开放功能正常，由于鼻咽部压力传递至外耳道受阻，得出的ETS评分也较低，此时可以联合术前颞骨CT、Valsalva动作难易程度来综合评估咽鼓管功能。

综上所述，与正常人相比，CSOM患者咽鼓管功能较差，当存在中耳局限性病变时，结合咽鼓管功能评分低，考虑患耳存在咽鼓管功能障碍，可以采取更积极的治疗措施(如咽鼓管球囊扩张等)以提高手术疗效。对于存在大量中耳或外耳道肉芽者，采用ETS评分评估咽鼓管功能可能存在一定局限性。