李娟 李淑琴 段旭晴

(西安济仁医院，(1.妇产科；(2.B超室，陕西 西安 710300)

异位妊娠(EP)为受精卵着床位置不在子宫腔内，而在受精卵向子宫腔内输送过程中的某个部位如卵巢、输卵管、子宫颈、子宫角等部位着床发育[1]。输卵管着床是临床最多的EP类型，EP患者若未及时发现或被误诊，将直接危及患者生命。及早正确诊断并采取治疗，患者绝大部分能保留生育功能并获得较好预后。早期诊断方式较多，如血、尿人类绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮检测、腹部超声检查等，大部分EP患者可明确诊断[2]。经腹超声和经阴道超声是妇科腹部超声的两种途径，临床对于这两种超声检查方式在临床的应用存在一定的争议[3]。本方案分析了这两种方式及两种方式联合应用诊断疑似EP患者的诊断指标，分析其优劣，为临床EP的诊断方案制定提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年2月至2019年1月我院急诊科收治的疑似EP患者60例，年龄21～34岁，平均(26.35±4.48)岁。就诊原因：停经超过6周而就诊者5例，停经后出现阴道出血25例，停经后阴道出血、剧烈腹痛急诊就诊30例。其中初次妊娠1人，多次妊娠59人，有行宫腔手术者51例，未生育者18例，有生育史者42例。停经时间：38～75d，平均(51.37±7.39)d。纳入标准：所有患者就诊后均行血及尿液HCG检查、24 h内HCG变化检查、初步诊断为妊娠或疑似EP；均行进一步超声检查，检查时现行腹部超声检查、再行阴道超声检查；停经时间6～8周；患者及家属了解并签署知情同意书。排除标准：既往有腹部手术史者；下腹部扪及明显肿块者；合并有其它妇科疾病而影响检查者；不符合超声检查指征者；未完成相关检查而大出血休克、死亡者。

1.2方法 所有患者经过不同的初步检查方法均初步诊断为疑似EP后，均行手术探查或治疗，所有患者均行经阴道超声和经腹超声检查及手术探查或治疗。经腹部超声检查：检查前嘱患者膀胱充盈并处于憋尿状态再行检查，受检者处平卧位，采用Philips IU22型彩色多普勒超声检查仪，设置探头频率3.5 MHz，耦合剂均匀涂抹探头，将探头置于受检者下腹部，对受检者的子宫位置、外形、大小、内膜厚度进行观察并计算，仔细探查子宫内是否有孕囊(孕囊回声)，若出现无回声区应进一步明确囊壁厚薄情况，明确是否为宫腔积液、积血导致的无回声；若孕囊无回声但囊壁较厚，里面有胚芽和卵黄囊，且着床部位呈偏子宫中心位置位则判断为宫内早孕；明确是否有包块，若有应明确包块位置、大小、数量及其内部回声情况，探查盆腔积液情况等。经阴道超声检查：仪器同经腹部超声检查。检查前嘱患者排光膀胱，受捡者处膀胱截石位，垫高臀部，探头频率设置为5.0～7.5 HMz，耦合剂均匀涂抹于探头后再将一次性避孕套套于探头，嘱受检者放松，将探头轻且缓慢插入阴道，紧贴阴道穹隆与宫颈慢慢推进探头行多切面扫查，观察宫腔内是否出现孕囊区、了解孕囊内部回声情况、囊壁厚薄、周围血流相关参数，是否出现包块，并明确包块大小、内部回声及周围血流情况，若不能获得清晰的图像，则应手按压腹部，使探头距离被测组织更短，以获得清晰影像。手术探查及治疗：受检者完善相关检查后，对于超声明确诊断为EP者行手术治疗，取出异位孕囊，解除临床症状，并根据患者意愿留置节育环或者输卵管结扎术等避孕措施，对于不能明确异位妊娠者手术探查子宫及附件明确患者病理状态。质量控制：超声检查结果均由两位经验丰富的超声医师分别判断，两者结果一致，则出具诊断报告，若不一致，应共同阅片，分析不一致的原因，必要时再行检查明确诊断。

1.3观察指标 根据手术探查或病理诊断结果为金标准，分别计算单纯经腹超声检查、单纯经阴道超声检查及经腹超声联合经阴道超声诊断异位妊娠的灵敏度、特异度及准确度。比较三种检查方式确诊为EP的部位构成并比较。诊断敏感度=病理诊断EP且超声检查判定EP/(病理诊断阳性且超声检查诊断EP+病理诊断EP但超声检查诊断为宫内妊娠)，准确性=(病理诊断EP+病理诊断和超声检查诊断均为宫内妊娠)/总例数，特异性=病理诊断和超声检查诊断均为宫内妊娠/(病理诊断宫内妊娠、超声检查诊断为EP+病理诊断和超声检查诊断均为宫内妊娠)。

1.4统计学方法 所得数据采用四格表计算单纯经阴道超声检查、单纯经腹部超声检查及经腹超声联合经阴道超声检查对EP诊断的灵敏度、特异度及准确度。其它数据采用SPSS19.0软件中，计数资料表示为%，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术病理及超声检查诊断EP结果 手术病理确诊为EP者54例，单纯经腹超声诊断EP者48例，单纯经阴道超声诊断为EP者51例，经腹超声联合经阴道超声诊断为EP者53例。见表1。

表1 手术病理及超声检查诊断EP结果(n)

2.2经腹、经阴道及经腹联合经阴道超声诊断指标比较 经腹超声检查诊断EP的特异度、灵敏度和准确度分别为81.48%、33.33%、76.67%；经阴道超声检查诊断EP的特异度、灵敏度和准确度分别为87.04%、50.00%、83.33%；经阴道超声联合经腹超声诊断EP的特异度、灵敏度和准确度分别为92.59%、50.00%、88.33%，诊断敏感度和准确度均高于单纯经腹超声诊断和经阴道超声诊断。

2.3超声检查方法检出EP的着床位置构成比较 经腹超声检查诊断EP者48例中着床卵巢1例(2.08%)、输卵管46例(95.84%)、子宫颈1例(2.08%)；经阴道超声检查诊断EP者51例中着床卵巢2例(3.92%)、输卵管48例(94.12%)、子宫颈1例(1.96%)；经腹+经阴道超声检查诊断EP者53例中着床卵巢2例(3.77%)、输卵管50例(94.34%)、子宫颈1例(1.89%)。三种检查方法诊断的异位妊娠部位构成比差异无统计学意义(χ2=1.095、0.782、1.129，P>0.05)。

3 讨 论

EP患者在孕囊未破裂或者着床部位无异常时无明显的临床症状，这给早期诊断带来较大的难度，易发生误诊、漏诊，延误或者病情治疗。也是临床无症状者较难发现的主要原因之一[4]。EP的早期诊断、治疗是最为有效的防治措施。超声检查可明确子宫及附件区存在的包块、孕囊、心管搏动、宫腔积液、积血、胚芽等，而这些信息对于EP的诊断至关重要，是EP早期超声诊断的明确指征[5]。目前妇科的超声检查有经腹及经阴道两种途径[6]。经腹超声操作简单，需要患者检查前膀胱充盈，这对于部分急诊患者来说，难度较大，因此可能影响检查结果的准确性[7]。经阴道超声检查的探头与受检组织器官零距离接触，显示宫内及附件的情况更为准确，利于检查者做出准确的诊断。且不需要患者膀胱充盈，只要排尽尿液即可，这对急诊患者来说实施起来较为容易。

本文结果显示，经腹联合经阴道超声检查可从不同角度反映患者宫内及附件区情况，且可有效规避患者准备的差异，互相补充，利于做出准确的诊断。其在诊断的敏感性和准确性方面优势明显。故经腹超声联合经阴道超声可提高疑似异位妊娠患者的诊断准确率，且两种检查可同时进行，对于临床疑似异位妊娠患者，采用两种路径超声联合检查对降低异位妊娠的漏诊率更为有效。