刘雨丹 龚正鹏△ 于明 宋锴

(1.贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科，贵州 贵阳550001；2.贵州医科大学附属白云医院耳鼻咽喉头颈外科，贵州 贵阳 550014)

喉癌在全世界恶性肿瘤中约占有1%的比例，作为头颈部肿瘤中常见的一种，大约占到25%[1]。随着空气污染、大量吸烟和饮酒等引起喉癌高危因素逐渐增加，近年来世界各地的发病率逐渐上升，同时，现在医疗技术发达，患者对疾病的认识有所提高，及时就诊，对于早期的喉癌能够尽早发现，从而提高了喉癌的诊治率。喉癌所在位置解剖相对较复杂，淋巴组织较为丰富，很容易引起颈部淋巴结转移。对于喉癌分化程度越差、淋巴组织越丰富的部位，更早地易出现淋巴结转移[2]，如声门上型喉癌，有研究[3]通过大样本颈清扫大体标本经火棉胶包埋、进行连续切片光镜观察，声门上型喉癌有55.0%为淋巴结转移阳性，而隐匿性转移占到39.4%。对于临床诊断无颈淋巴结转移(cNO) 患者颈清扫术后的淋巴结病理切片也有18%～38%淋巴结转移率。颈部转移淋巴结作为独立因素对患者的预后产生重要影响[4-5]。针对上述研究结果，对于术前行CT、MRI及扪诊等检查时考虑有转移淋巴结的喉癌患者，为保证尽量根除癌细胞，常规行颈部淋巴结清扫。对于术前常规检查没有发现转移灶，但是淋巴结转移较高的喉癌类型，现临床上常用的检查方法，会存在一定的漏诊率。18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描(18F-FDG positron emission tomography/computed tomography,18F-FDG PET/CT)实现了解剖形态与功能代谢的有机结合，能更精确地提供被扫描组织或器官的解剖结构及功能数据[6]，可发现早期处于代谢异常状态的癌症病灶，更精确地评估头颈鳞癌的初始分期、局部和远处转移，提供最佳的治疗方案，并监测其治疗反应，以及对预后的预测，现在头颈部肿瘤的评估、预后、分期及诊断中已被广泛应用[7-9]。本文收集了34例行喉癌根治术及颈淋巴结清扫术患者的临床资料，并且术前均完善18F-FDG PET/CT，术后进行了常规病理检查，探讨18F-FDG PET/CT对喉癌颈淋巴结转移的指导价值，旨在明确术前喉癌的分期及颈部淋巴结转移情况，以采取对患者较为合适的手术方式，减轻患者经济负担及痛苦。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年11月至2018年4月于我院治疗的34例患者的临床资料和18F-FDG PET/CT影像学资料，根据组织病理检查结果初步确诊为喉鳞状细胞癌，并行喉癌根治术及颈淋巴结清扫术，其中男性患者33例，女性患者1例，患者年龄在34～70岁，平均年龄为58岁，所有患者均在术前2～10 d行18F-FDG PET/CT扫描后行手术治疗，在扫描前均未接受过放化疗等其他的辅助治疗。

1.218F-FDG PET/CT检查方法 所有患者均在贵州医科大学附属医院PET/CT中心进行检查。受检者检查前24 h不能运动，不能吸烟、饮酒和咖啡，不能使用中草药和含糖药物，空腹6 h以上，在注射18F-FDG之前均检测血糖，血糖水平不超过6.7 mmol/L(150 mg/dL)，暗室内平卧休息后静脉注射18F-FDG，注射剂量为0.12 mci/kg，平卧休息60 min后排空膀胱开始18F-FDG PET/CT扫描。显像包括 CT 平扫及 PET 发射扫描，CT 扫描参数为低剂量CT：120 kv 100 mAs，层厚及层间距为4 mm，PET 发射扫描采用3D 采集，头部5 min/床位， 躯干部1 min/床位。

1.318F-FDG PET/CT图像分析18F-FDG PET/CT图像经2位18F-FDG PET/CT诊断经验的高年资医师目测确认，或(和)采用标准化摄取值(SUV)进行评价，肿瘤通过对病灶处设定感兴趣区(ROI)，使用计算机程序计算出该部位的最大标准摄取值(SUVmax)，一般早期显像SUVmax≥2.5或延迟显像局部病灶放射性至少高于早期显像20%的考虑为恶性，对于区域淋巴结转移灶，无论淋巴结大小，只要18F-FDG代谢增高均可视为淋巴结转移灶或者转移可疑，经双方取得共识后作出最终诊断。

1.4手术方式及术后诊断 所有入组的患者行18F-FDG PET/CT检查后均行喉癌根治术及颈部淋巴结清扫，手术方式根据患者的肿瘤位置及分期来采取相应的手术方式，具体分期采用国际抗癌协会(UICC)2002年修订的喉癌TNM分期。手术均由贵州医科大学附属医院耳鼻喉科经验丰富的医生进行，手术清扫后的淋巴结均经过2位高年资病理学医师确认后，取得共识后作出最终诊断。

1.5统计学方法 以术后颈淋巴结病理结果作为对照标准，评价18F-FDG PET/CT显像预测颈淋巴结转移的临床价值，分别在患者水平和区域淋巴结水平上分析，计算PET/CT对淋巴结转移的诊断效能，分析18F-FDG PET/CT显像对颈淋巴结转移的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及准确度。

2 结 果

收集的34例喉癌患者中，均经过临床病理活检确诊，术前完善18F-FDG PET/CT，其中18F-FDG PET/CT对31例患者能清楚地显示原发病灶，3例患者未能发现原发病灶，考虑为患者自身因素，如血糖等，以及病理分化程度等因素影响18F-FDG摄取所致。34例患者中有8例通过术后病理结果证实有颈部淋巴结转移，其中同侧转移淋巴结为6例，对侧转移淋巴结为1例，双侧转移淋巴结为1例，26例未发现淋巴结转移；在明确有颈部淋巴结转移的8例患者中，术前所行的18F-FDG PET/CT对这8例患者均明确诊断，见图1。其中1例18F-FDG PET/CT发现直径约0.5 cm的转移病灶，检查组中并未遗漏淋巴结转移患者，即无假阴性例数；26例无淋巴结转移的患者中，18F-FDG PET/CT检测出3例患者淋巴结转移，最后通过术后病理证实2例仅为淋巴结炎症，1例为周围肌肉组织和纤维脂肪组织中的癌结节，其余均明确的诊断出无淋巴结转移。34例患者中共切除了278枚颈部淋巴结，131组区域淋巴结(分别位于Ⅰ区4组，Ⅱ区40组，Ⅲ区40组，Ⅳ区28组，Ⅴ区10组，Ⅵ区9组)，共有12组淋巴结术后经过病理检查证实有转移(Ⅱ区5组，Ⅲ区5组，Ⅳ区2组)，其中1组术前18F-FDG PET/CT未能发现转移灶；119组区域淋巴结术后病理证实无转移淋巴结，其中115组淋巴结18F-FDG PET/CT准确诊断，4组淋巴结18F-FDG PET/CT检测结果假阳性。因此，以患者为单位，18F-FDG PET/CT在检测喉癌颈部转移淋巴结的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为100.0%(8/8)、88.46%(23/26)、72.73%(8/11)、100.0%(23/23)、91.18%(31/34)；以区域淋巴结为单位，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为91.67%(11/12)、96.64%(115/119)、73.33%(11/15)、99.14%(115/116)、96.18%(126/131)。

注：①PET横断层面；②同机平扫CT发现左侧转移淋巴结；③左侧颈部见肿大淋巴结影，伴FDG摄取增高，最大SUV约7.8。图1 18F-FDG PET/CT及颈部CT发现转移病灶

3 讨 论

文献[10]报道，声门上型喉癌患者进行择区颈淋巴结清扫随访2年后，患者的复发率为5.00%，而未行颈清扫的患者复发率则高达25%。Y.K.Lu等[11]也指出，淋巴结转移的存在是头颈癌(HNC)患者治疗后远处转移和局部控制的重要预测因素之一。淋巴结的精确诊断对于指导后续分期和治疗至关重要，所以颈部转移淋巴结的处理为喉癌患者治疗成败以及改善预后的重要一环。

喉癌以手术及放化疗的综合治疗为主，术前根据肿瘤侵犯的具体位置、范围及分期采取不同的手术方式，对于转移淋巴结的处理也要根据侵犯情况采取不同的方式。2014年喉癌外科手术及综合治疗专家共识[12]中针对颈部淋巴结清扫提出：喉癌淋巴结转移最多见的为Ⅱ～Ⅳ，Ⅴ区转移较为少见。对于术前颈部查体、B超、增强CT、MRI等检查未发现颈淋巴结转移(cN0)的患者，声门上型喉癌早期(T1～T2期)患者行同侧/对侧Ⅱa、Ⅲ区颈淋巴结清扫，是否采用双侧颈淋巴结清扫取决于原发灶是否跨过中线，如果病变仅偏一侧，建议采用单侧清扫，声门及声门下型均可观察；对于T3～T4期患者，声门上型喉癌行双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区/Ⅱa、Ⅲ区，声门型及声门下型同侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。对于cN1-3的T1～T4患者，根据转移淋巴结所在位置清扫Ⅱ-Ⅳ/Ⅱ-Ⅴ区，但应遵循一个原则，根据肿瘤侵犯范围决定保留副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌，对于声门下型以及声门下侵犯的患者需清扫包括同侧气管食管淋巴结(Ⅵ区)。为了减少术后复发的几率，对于喉癌(cN0)患者手术时常规行淋巴结清扫，但术后经过病理结果对照，46%～72%病人无病理学淋巴结转移。鉴于行淋巴结清扫耗时约0.5～1.5 h，为了减少手术时间、术区暴露时间、术中感染机会、术后感染的发生，术前可行18F-FDG PET/CT评估有无颈部淋巴结转移。对于恶性肿瘤，18F-FDG PET/CT常表现为高代谢，主要是因为不同的肿瘤细胞具有不同的代谢活动，不同的代谢活动又具有不同的代谢方式，而18F-FDG PET/CT需根据不同的代谢方式选择不同的示踪剂，通过分析示踪剂摄取情况来了解其代谢，为诊断提供依据[13]，绝大多数恶性肿瘤对葡萄糖需求大，选择的18F-脱氧葡萄糖可标记细胞内存留葡萄糖，从而在肿瘤细胞内滞留量大，从而表现为高代谢。而血糖、炎症、生理因素等某些影响摄取的因素对最终的结果有影响，则有学者要求18F-FDG PET/CT扫描前至少禁食4～6 h、血糖水平波动在70～150 mg/dL[13-15]。

近年来，对于喉癌的术前诊断，也逐步使用18F-FDG PET/CT来评估肿瘤细胞侵犯的范围以及颈部淋巴结转移的情况，有文献[16]报道，18F-FDG PET/CT不仅可以对绝大多数喉癌做出明确诊断，而且可以清楚显示肿瘤的侵犯范围、检出肿瘤转移灶，对喉癌的诊断及临床分期均具有重要的应用价值。有多项研究[17-21]显示，对于HNC的颈部转移淋巴结，18F-FDG PET/CT的特异性和敏感性均显著高于普通CT和MRI，可以在早期通过小转移淋巴结的高代谢特征来检测小转移淋巴结[20]，克服了普通CT以淋巴结大小作为诊断标准的限制，对转移淋巴结的诊断提升了正确率。通常采用标准化摄取值(SUV)进行评价，肿瘤通过对病灶处设定感兴趣区(ROI)，使用计算机程序计算出该部位的最大标准摄取值(SUVmax)，一般SUVmax≥2.5考虑为恶性，或者通过目测来诊断。

本次研究中，对34例喉癌患者术前行18F-FDG PET/CT，均根据颈部淋巴结清扫原则进行清扫，术后病理与18F-FDG PET/CT结果对照，分析结果示18F-FDG PET/CT对喉癌颈部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为100.0%、88.46%、91.18%，以区域淋巴结为单位分别为91.67%、96.64%、96.18%，这与吕茵等[22]研究结果相比较，具有更高的灵敏度及准确性，可见18F-FDG PET/CT在喉癌颈淋巴结转移的诊断中有重要的临床价值。在本次研究中，无论是以患者为单位，还是以区域淋巴结为单位，18F-FDG PET/CT在诊断颈部转移淋巴结均具有极高的灵敏度，但也存在假阳性及假阴性。血糖、炎症、某些生理性因素会对最终结果有影响，在本次研究中有3例假阳性患者，术后经过病理证实为2例炎症所致，考虑为炎性细胞集聚后消耗能量，导致葡萄糖摄取过多而引起，1例为周围肌肉组织和纤维脂肪组织中的癌结节，淋巴结外转移癌结节 (EM) 是指在与肿瘤原发灶和区域淋巴结均不相连续的软组织结节中出现肿瘤细胞 (直径>2 mm，形状类似淋巴结，但无淋巴组织而有肿瘤[23]，以此看出，无论肿瘤细胞存于何处，18F-FDG PET/CT均可追踪肿瘤细胞，从而做出诊断，其对于软组织结节中的肿瘤细胞也有一定的诊断价值，当然，由于例数较少，还需进一步研究证实。有学者[22]认为出现假阴性的原因可能与肿瘤的摄取程度、生长方式、组织学类型，以及病灶的大小、机体的免疫有关，本次研究中以患者为单位的研究中并未出现假阴性患者，而以区域淋巴结为单位的出现1组假阴性，分析其原因可能为该区转移淋巴结较小，肿瘤细胞对葡萄糖的摄取较少所致。

综上所述，结合其他研究及本次研究表明，18F-FDG PET/CT对喉癌颈部转移淋巴结的诊断准确度及敏感性极高，具有一定的预测价值，且已有相关文献[9-24]报道可以作为喉癌术前诊断的一项检查方法，为喉癌的分期及手术提供帮助，具有一定的指导价值，可减少喉癌患者行颈部淋巴结清扫所导致的手术时间长、术后感染率增高等的不足，但因本次研究例数较少，且未能明确针对喉癌分型来研究，因此，以后需要收集更多的研究例数，针对分型做出进一步的分析，为后期喉癌患者的治疗提供更多的帮助，减轻患者的痛苦。