李予 汪文娟 郭惠玲 蒋勇 杨华 向芝青 赵学辉 郭继鸿

410013 长沙，湖南省肿瘤医院心肺功能科(李予、郭惠玲)；410013 长沙，中南大学湘雅三医院心内科(汪文娟)；416000 吉首，湘西土家族苗族自治州人民医院心功能科(蒋勇、向芝青)；410002 长沙，湖南省人民医院心内科(杨华、赵学辉)；100044 北京大学人民医院心内科(郭继鸿)

经房室旁路前传的激动发生心动过速时，体表心电图表现为宽QRS波的显性预激图形，此类宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia，WCT)，称为预激性心动过速[1]，包括逆向型房室折返性心动过速，经旁路前传的室上性心动过速如房速、房扑、房颤，以及房室结折返性心动过速伴旁路前传。临床上除了预激性心动过速，WCT还包括室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia，SVT)伴差传或束支阻滞，3种不同机制的WCT引起的血流动力学改变及其临床处理、药物治疗有着明显区别，因此WCT的鉴别诊断尤为重要[1]。2016年，Jastezabski等[2]提出了一个新的WCT鉴别诊断流程——室速积分法，即运用室速积分法的7项积分指标，当积分≥3分时，诊断VT的准确度可高达99.6%，特异度100%；当积分为2分时，诊断VT的特异度为89%，准确度为81.4%。研究表明，室速积分法在VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断中明显优于其他流程法，但对预激性心动过速与VT的鉴别诊断几近盲区，特别是对于室速积分法2分与Brugada等流程法的对照研究结果鲜有报道。本研究将室速积分法与Brugada、Wellens和Vereckei等流程法进行对比分析，旨在评估室速积分法鉴别预激性心动过速与VT的临床价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。入选2010年1月至2018年11月经心内电生理检查确诊为预激性心动过速的患者31例，其中湖南省肿瘤医院1例、中南大学湘雅三医院6例、湘西土家族苗族自治州人民医院9例、湖南省人民医院10例和北京大学人民医院5例。男性22例，女性9例，年龄9～59岁，平均(34.9±15.1)岁。其中典型预激综合征：A型预激15例，B型预激10例，C型预激5例；变异型预激综合征：Mahaim型预激1例。所有病例符合以下入选标准：(1)心动过速发作时心电图：QRS波时限≥120 ms，心室率>100次/min；(2)经食道心房调搏术或心内电生理检查确诊为旁路前传的心动过速；(3)射频消融术后恢复窦性心律。排除标准：预激合并心房颤动。本研究经医院伦理委员会批准，心内电生理检查与治疗均经患者知情同意。

1.2 研究方法

收集31例患者预激性心动过速发作时和恢复窦性心律后的标准12导联体表心电图各1份。首先，采用室速积分法[2]分别计算总积分，并分析各积分的特异度；再用Brugada流程[3]、Wellens法[4]和Vereckei流程[5]进行判断，分别计算特异度，并与积分法2分的诊断结果进行对比分析。

1.2.1 室速积分法 包括7项积分指标：(1)V1导联：起始为明显R波，升支不能有切迹；(2)V1或V2导联QRS波起始为r，r>40 ms；(3)V1导联：S波前支或顶部有切迹；(4)V1～V6导联无RS图形；(5)aVR导联初始为R波；(6)Ⅱ导联R波达峰时间≥50 ms；(7)房室分离、室性融合波或室上性夺获。以上除了房室分离阳性积2分外，其他6项标准阳性各积1分。

1.2.2 Brugada流程 (1)V1～V6均无RS，诊断VT；(2)胸导联RS，任一导联RS>100 ms，诊断VT；(3)房室分离及心室夺获，诊断VT；(4)胸导联呈非典型阻滞图形，诊断VT；(5)V4～V6导联以负向波为主，诊断VT；(6)V4～V6导联有qR波，诊断VT；(7)房室分离，诊断VT。

1.2.3 Wellens法 (1)QRS时限>140 ms；(2)QRS电轴左偏；(3)QRS形态：V1导联：RS或RSr(兔耳征)或V6导联：QR或QS；(4)房室分离及心室夺获。

1.2.4 Vereckei流程 (1)aVR导联起始为R波，诊断VT；(2)aVR导联起始r或q波>40 ms，诊断VT；(3)aVR导联以QS波为主前降支有顿挫，诊断VT；(4)Vi/Vt≤1，诊断VT。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 室速积分法评分

根据室速积分法的7项积分指标分析31例预激性心动过速患者的12导联心电图(表1)，总积分0分的10例(32.3%)，1分的14例(45.2%)，2分的7例(22.6%)，≥3分的0例，其特异度分别为67.7%(P=0.001)、54.8%(P=0.000)、77.4%(P=0.005)和100%(P=0.000)。

表1 室速积分法各指标和积分值在各型预激性心动过速患者中的分布[例(%)]

2.2 室速积分法与其他流程法评分对比

以室速积分法积分值2分为对照组与其他流程法对比分析，Brugada、Wellens和Vereckei流程法的特异度分别为48.4%、22.6%和19.4%，而室速积分法2分的特异度为77.4%，明显高于其他流程法(均为P<0.05)，见表2、图1。

表2 室速积分法2分与其他流程法诊断预激性心动过速的分析比较

真阴性：预激性心动过速；假阳性：室性心动过速图1 室速积分法与其他流程法平行对比结果

3 讨论

WCT在临床上是一种难以鉴别诊断的心律失常，目前已经提出了很多心电图诊断标准，但是每一个标准或流程法都有其局限性，难以达到非常准确可靠的诊断目标，包括影响较大的Brugada流程，平均诊断准确性均较低(69%～78%)[6]，且未涵盖特殊人群如预激性心动过速。Wellens诊断法主要针对左室VT，而遗漏了其他类型WCT的判断。Vereckei的研究虽然纳入了一些特殊人群，但特异性和准确性也不很高。所以针对这些缺陷不断有新的诊断方法出现，2016年Jastezabski等[2]提出了WCT的鉴别诊断流程——室速积分法；2018年在涵盖了预激性心动过速的特殊WCT的研究中发现，运用室速积分法的7项积分标准，当积分≥3分时，诊断VT的特异度可高达96.1%，积分≥4分时，诊断VT的特异度为100%，但积分2分时特异度仅有60.8%[7]。

本研究采用室速积分法对31例WCT心电图评分中，发现积分≥3分的病例数为0，特异度为100%，完全可排除VT。研究结果与Jastezabski等[7]的报道相似。积2分的病例共有7例，分别为5例C型预激、1例A型预激和1例B型预激，其中C型预激均积2分，可能与V1导联起始为R波，或呈现R/S>1及V5、V6呈QR或QS型这些指标积分有关，这些指标在采用Bruagada和Wellens流程法亦均被诊断为VT。有3例C型预激在aVR导联起始为R，用积分法各积1分，用Vereckei流程亦均诊断为VT。虽然室速积分法2分的特异度仅为77.4%，但远远高于Brugada、Wellens和Vereckei各流程法(48.4%、22.6%和19.4%)。

本研究小组在前期研究[8-9]的基础上，增加的1例Mahaim型预激心动过速，室速积分法评估仅为1分(图2)，而Brugada、Wellens和Vereckei流程法进行评估均误诊为VT。考虑室速积分法采用7项单项指标综合评分，在鉴别诊断WCT时明显优于其他流程法，避开了以往流程法中一些特异度不高的指标，如RS>100 ms、胸导联呈非典型束支阻滞图形、电轴左偏、aVR导联前降支有顿挫、Vi/Vt≤1等易造成误诊的诊断指标。室速积分法保留了以往流程法中特异度较高的指标作为评分入选时的各单项标准，如房室分离可积2分，该项指标在本研究与Jastezabski等[7]研究中的特异度均高达100%，这一点在以往的研究中也得到了广泛验证。室速积分法的优势还体现在7项指标各自独立积分，互不影响，以积分的综合分值加以判断分析，≥3分为室速确定区，2分为室速诊断区，1分为室速灰色区，0分为SVT[10]。

患者男性，44岁，突发心动过速3 h入院。入院心电图示宽QRS波群心动过速，QRS波时限160 ms，RR间期规则，频率187 bpm。室速积分法：V1导联：S波前支或顶部有切迹积1分；Brugada流程法：胸导联RS>100 ms，胸导联呈非典型束支阻滞图形，诊断室速；Wellens法：QRS时限>140 ms，电轴左偏，诊断室速；Vereckei法：aVR导联以QS波为主但前降支有顿挫，Vi/Vt≤1，诊断室速。患者经心内电生理及射频消融术确诊为右后侧壁旁路前传的Mahaim型预激性心动过速(射频消融靶点在三尖瓣环8点钟处)图2 一例Mahiam型预激性心动过速患者的心电图

以上研究表明，室速积分法≥3分能够排除预激性心动过速，分值为2分时诊断预激性心动过速的特异度仅为77.4%，尚不能完全区分预激性心动过速与VT，但其特异度明显高于Brugada、Wellens和Vereckei等流程法，表明室速积分法可以作为预激性心动过速与VT的鉴别诊断标准，并且优于其他流程法。

本研究为临床心电图及心血管内科医师在鉴别诊断WCT时提供了一个经济、简单、有效的方法，值得临床推广运用。由于预激心动过速在临床上属于较少见病例，在WCT的病例中仅占1%～6%[1]，给收集病例带来了一定的困难，研究小组将在未来研究中，扩大样本量，进一步完善研究。

利益冲突：无