张念娜,李黎明,宋葆云,景孟娟,闫 凡,倪伟伟,张海鑫,李 博,朱世超

目前最常用的身体约束定义是美国医疗财政管理局(Health Care Financing Administration)给出的：使用任何物理措施或机械装置、材料或工具附加在或临近于病人的身体，病人不能轻易将其移除，限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己的身体[1]。身体约束作为一种保护性措施以预防跌倒与非计划性拔管的发生，保证病人安全[2]。ICU收治病人病情重，气管插管等维持生命的管道多，但管道插入给病人带来不适感，病人会因意识不清、管道不适、疾病等因素意外将管道拔出，为保证正常治疗，ICU身体约束使用频次多，国内ICU使用率为39.04%～77.2%[3-4]，国外ICU 身体约束率为0～100%[5]。有研究表明，身体约束并不能高效降低非计划拔管率与防止病人跌倒、坠床，还带来生理与心理上的问题[6]，使用不当甚至会造成病人死亡[7]。2014 年，美国护理质量指标国家数据库将身体约束率界定为护理敏感质量指标之一[8]。国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量指标研发小组编写的《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[9]，将“住院患者身体约束率”定为护理敏感质量指标之一。这对临床护理工作提出新挑战。美国、英国、加拿大、澳大利亚等国都出台了身体约束的相关指南[10]，国内由于对身体约束负面影响认识尚不足，缺乏统一的实践标准[11]，因此，本研究旨在全面了解国内ICU病人身体约束实施现况，借鉴国外指南经验，为制定国内ICU病人适用的约束实践标准提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，以国内省、直辖市与身体约束相关的医疗机构的护士作为研究对象，被调查的医疗机构主要分为综合医院、专科医院、养老机构等。纳入标准：在国内正规医疗机构与约束相关科室从事临床护理的护士，取得护士执业资格证书。排除标准：①调查期间未在所属医疗机构工作的注册护士；②非本院注册护士(包括进修护士、实习护士)。国内12个省/直辖市的21 152名护士参与调查。本研究排除手术室、儿科、精神科、急诊科、乡镇卫生院、社区医院等医疗机构及无效问卷，共纳入ICU护士3 055人的调查数据进行分析。

1.2 调查工具及方法

1.2.1 调查工具

①一般资料调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、职称、职务、工作年限，所在医疗机构类别、等级，所在科室类别等。②“临床护士对住院患者身体约束现状调查问卷”，该问卷由项目组在大量查阅国内外文献及指南[12-15]的基础上自行设计，内容包括病人约束评估、约束告知、约束器具的选择、约束操作、约束相关并发症及处理、约束护理记录、约束培训、约束管理体系共54个问题。正式调查前，对150名ICU护士进行预调查，得出该问卷的Cronbach′s α系数为0.964。

1.2.2 资料收集方法

将最终问卷通过问卷星进行编制并生成微信链接，研究者通过中华护理学会护理管理专业委员会微信群，将问卷发放给各委员及专家组成员，由各专家组在各自医院身体约束相关科室及所在省、直辖市有约束相关的各级医疗机构进行推广，每科室选择5～6名护士填写，委员及专家组成员发放问卷时，对纳入对象严格控制，进行详细的问卷填写说明。被调查者可采用计算机或手机等智能终端填写和提交问卷，如出现漏填，点击“提交”时，会出现要求补齐相关信息的提示；同一IP地址、同一台计算机、同一用户名都只能填写1次，数据整理阶段，通过系统自动筛选和进一步的人工排查，删除填写问卷时间小于最低限制者，并由陷阱题规则排除随意填写者，从而确保了数据的完整性和有效性。开放电子问卷平台从2019年1月6日—10日，共回收问卷21 152份，本研究排除手术室、儿科、精神科、急诊科、乡镇卫生院、社区医院等医疗机构护士及无效问卷，共纳入3 055名ICU护士的数据进行分析。

1.3 统计学方法

全部研究数据通过问卷星网站后台收集，由2名硕士研究生共同核对录入数据的准确性，并将纳入的3 055份ICU护士数据导入SPSS 22.0软件，计数资料采用例数、百分比进行数据描述。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

纳入研究3 055名ICU护士，其中男321名(10.5%)，女2 734名(89.5%);年龄18～55岁；研究生及以上54名(1.8%)，本科2 256名(73.8%)，专科及以下745名(24.4%)；护士882名(28.9%)，护师1 459名(47.8%)，主管护师618名(20.2%)，副主任护师及以上96名(3.1%)；10年工作经验以内699名(22.9%)，10年工作以上2 356名(77.1%)；三级医院2 563名(83.9%)，二级及以下492名(16.1%)。

2.2 ICU病人身体约束评估现况(见表1)

表1 ICU病人身体约束评估现况 (n=3 055)

项目人数百分比(%)进行约束前评估2 98797.8约束前评估的实施者 医生和护士1 60152.4 护士1 11636.5 多学科团队 2448.0评估时未使用约束评估工具 74124.3常使用的约束评估工具 ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU) 52917.3 肌力运动评分(MAAS) 36011.8 镇静评分(RASS)/镇静躁动评分(SAS) 2086.8 格拉斯哥昏迷指数(GCS) 1464.8 治疗干预计划(TIP) 692.3 国内ICU住院患者身体约束量表 662.2 约束决策轮 561.8对继续实施约束进行评估2 91695.5

2.3 ICU病人身体约束告知现况(见表2)

表2 ICU病人身体约束告知现况 (n=3 055)

项目人数百分比(%)对约束方实施告知2 979 97.5告知时未使用书面知情同意书48816.0实施身体约束没有医嘱96531.6身体约束医嘱的类型 长期医嘱1 620 53.0 紧急状态先约束后补开医嘱1795.9解除约束是否有医嘱 是1 549 50.7 否1 506 49.3实施约束导致过不良后果(投诉/纠纷/诉讼/其他)1 318 43.1

2.4 ICU病人身体约束替代实施与约束器具使用现况(见表3)

表3 ICU病人身体约束替代实施与约束器具使用现况 (n=3 055)

项目人数百分比(%)已知晓约束的替代干预措施2 29375.1根据约束评估结果,会优先考虑使用替代干预措施2 37277.6科室常用的约束器具的类型 腕踝部约束带2 83092.6 约束手套2 54483.3 肩部约束带1 31343.0 约束衣裤 2959.7 被单1 25341.0科室常用的约束器具的材质 布类2 75690.2 海绵1 87961.5 尼龙 48115.7 塑料 571.9常使用的身体约束部位 上肢3 01998.8 下肢2 19871.9 躯干 70823.2

2.5 ICU病人身体约束后观察与护理现况(见表4)

表4 ICU病人身体约束后观察与护理现况 (n=3 055)

条目人数百分比(%)约束时会注意保护病人肢体的骨突处 3 01698.7使用身体约束时会询问病人大小便、口渴等生理情况1 83460.0约束后护理措施有 每2 h给病人翻身叩背,保证病人安全舒适2 89994.9 每2 h从肢体约束部位解开约束器具2 42279.3观察病人心理状况2 66487.2遇到过身体约束病人发生相关并发症1 90862.5被约束的病人曾出现约束相关并发症的类型 肢体肿胀1 88161.6 肢体缺血 47915.7 皮下淤血1 33943.8 压力性损伤1 17438.4 意外拔管1 55951.0实施身体约束进行了相关护理记录2 74089.7

3 讨论

3.1 约束评估

3.1.1 约束前评估需规范

表1显示，2.2%的护士没有进行约束前评估，国外多部指南[16-20]要求，约束前评估是约束实施必须进行的关键程序，约束前评估直接决定是否实施约束，影响身体约束率，提示作为管理者应做好培训与督查，使临床护士认识到约束评估的重要性。本研究显示，护士和医生是约束前评估的主要实施者，这与Saarnio等[21-22]研究结果“护士是主要实施者”不同，表明在约束问题上医护间合作在加强；雷若冰等[10]的住院病人身体约束临床实践指南的分析中4篇国外指南指出约束前评估应由多团队(医生、护士、病人、家属等)参与。当护士身体约束知识、能力不足时，让医生参与评估，正确评估病人意识等因素，做出合理决策。

3.1.2 约束评估工具多样化，约束指证不明确

本研究显示，24.3%的护士在约束前不使用约束评估工具，约束评估工具选择方面，选用CAM-ICU、MAAS、RASS/SAS、GCS、TIP、约束决策轮的分别占17.3%、11.8%、6.8%、4.8%、2.3%、1.8%，说明目前临床应用的评估工具多样、约束指证尚未统一；评价工具的内容多从意识、肌力等方面进行，原因为护士考虑意识不清时有发生不安全行为的可能，肌力的强弱决定病人的活动范围，当肌力弱到一定程度时，病人不能做自伤或伤他等危险性行为；而约束决策工具(TIP、约束决策轮)并未被普遍使用，这与ICU尚未推行统一的约束前评估工具有关。国内学者也积极引进国外现有评估工具，江智霞等[23]将国外Vance[24]在循证基础上制定的TIP进行汉化，经调试汉化的 TIP信效度良好，本研究显示，此工具在临床使用率仅为2.3%。成守珍等[25]将澳大利亚循证卫生保健中心身体约束标准中的约束决策轮[26]进行了介绍，国内使用情况也不广泛，说明从国外引进约束评估工具时要充分考虑科学性与适用性。约束评估工具在决定约束与否起重要作用，科学的工具，可减少身体约束的实施，降低身体约束率，因此，借鉴国外经验，探索国内ICU适用的身体约束评估工具有重要意义。

3.1.3 约束后需进行持续性评估

95.5%的护士会在约束实施后评估是否需继续约束，国外指南建议至少每8 h评估继续约束的必要性，以尽早解除身体约束[27]，说明约束后需适时间断评估，建议管理者针对ICU病情特点，确定几类动态评估的具体情境，如针对某类病人每班评估或每天评估等，确保持续性评估。

3.2 约束告知需规范

表2显示，2.5%的护士在对病人实施约束前未实施约束告知，16.0%的护士表示告知时未签署知情同意书。雷若冰等[10]的研究中2篇国外指南均提到要让病人及家属或病人的法定代理人参与约束决策，并详细告知其原因、形式、可能的风险。43.1%的护士表示实行约束导致了投诉等不良后果，说明在约束告知方面仍存在问题，提示医护人员要规范约束知情同意环节，尊重病人权力，避免不必要的法律问题。

3.3 约束医嘱开具时机及类型需规范

表2显示，31.6%的护士实施约束未见开具医嘱，指南建议应在完成病情评估、约束利弊分析及履行知情同意后开具医嘱[28-29]。紧急情况[病人有伤人或伤己行为，和(或)无有效、适用的非身体约束措施]下护士可执行口头医嘱[30]，并在执行后1h内告知医生，医生应尽快进行床旁评估[27，30]，及时补录医嘱。并规定医嘱内容应包括约束的原因、器具、部位、时长、监测频率、开立日期、时间、医生签名[31-32]。还规定约束医嘱应为临时医嘱，有效性为24 h[33]。24 h后再次评估，如需继续使用，则重新开立医嘱[32，34-35]，临时医嘱可督促尽早停止约束，减小约束率，而本研究53.0%的护士表示目前约束医嘱为长期医嘱，49.3%的护士表示约束解除并不开具医嘱，说明约束医嘱开具与否、类型等存在不规范问题；约束停止时不开具医嘱，与无明确解除指证有关，提示护士应明确约束与解除指证，及时督促医生开立与停止医嘱，将医嘱环节落实并正确执行。

3.4 加强使用约束替代的意识、落实替代措施实践

表3显示，24.9%的护士不知道约束替代措施，22.4%的护士根据评估结果不会优先考虑约束替代方案，说明约束替代的作用在护士的认识上需改变，管理者须落实身体约束替代措施，加强培训，护士只有具备正确的约束知识与态度[36]，才会实践约束替代，减少身体约束行为。国际文献倡议要寻求合适的约束替代措施，以降低身体约束使用率[37]。雷若冰等[10]的研究提出在减少约束的策略上，要积极为实施替代干预提供条件，如提供转移注意力的物品(杂志、拼图、挤压球等)支持替代的措施。上述结果表明护士的约束替代操作能力相对不足，管理者要充分考虑护士的接受程度，制定符合ICU情况的约束替代护理计划，选择可行的替代方式，便于护士完成计划。

3.5 约束器具需改进

本研究显示，最常用的约束器具是腕踝部约束带，其次是约束手套；最常约束部位是上肢。分析原因为约束上肢可限制活动范围，避免拔管等不安全行为，目前临床使用的约束器具材料多为布类和海绵，强制性约束会出现作用力与反作用力两股力量的对抗，将会发生越拉越紧的现象，局部皮肤受压，引起肢端水肿等皮肤异常现象，提示护士要对被约束者严密观察皮肤情况，同时管理者也应关注约束带使用后的终末消毒。赵艳芳等[38-39]对约束器具进行了改良，效果颇佳。王海妍等[40]的一项Meta分析显示：改进约束器具的病人非计划性拔管发生率低于传统约束器具的病人。因此，为降低约束器具带来的不良影响，探究ICU适用的约束器具是ICU医护人员努力的方向。本研究显示，约束器具末端固定在床栏杆上的最多，鉴于ICU的病床可自由升高床头、床尾。因此，应在床头床尾高度稳定后，实施固定，保证固定妥当，实现有效约束。

3.6 约束后护理

3.6.1 约束后关注生理需求

表4显示，60.0%的护士在约束后会询问病人生理状况如饮水、如厕，国外指南建议每2 h询问病人的生理需求，生理需求未满足也可能是病人烦躁的因素，ICU气管插管病人较多，其插入影响病人语言表达，作为护士需及时询问并满足生理需求，据马斯洛的需要层次论，生理需求也需及时满足[41-42]。

3.6.2 约束后需给予心理护理

表4显示，87.2%的护士会对清醒病人提供心理护理。有研究显示使用身体约束过程中限制了病人的活动，导致各种消极的身心反应[43];国外指南也建议每2 h提供心理护理，提示护士约束后应注意心理变化，给予适时的心理护理[44]。

3.6.3 约束后需观察有效性及并发症

表4显示，79.3%的护士每2 h从约束部位解开约束器具。国外指南建议在病情允许的情况下每2 h放松约束10 min，并协助翻身及肢体功能活动，至少每2 h评估约束有效性，包括约束器具是否妥善固定、松紧度及位置，其松紧度以能容纳1～2横指为宜[42-43]。表4显示，62.5%的护士表示被约束的病人发生过约束相关并发症，其频次最多的是肢体肿胀，其次是意外拔管。王海妍等[40]的一项Meta分析发现，约束病人非计划性拔管发生率高于非约束病人，护士应认识到实施身体约束并不能减少非计划拔管的发生。提示护士应在约束实施后密切观察约束部位，预防相关并发症，另外，也应关注约束的有效性。

3.7 约束护理记录

本研究显示10.3%的护士实施身体约束后未进行护理记录。杨中善等[45]在住院病人规范化身体约束管理中推荐级别为A的证据提到应记录病人在约束期间的任何需求。国外指南建议对约束后的护理措施及病人情况做记录[42，44]。雷若冰等[10]对住院病人身体约束临床实践指南分析表明需对约束的原因、时长、替代干预计划、约束时的治疗措施等做完整记录，提示护士应做好详细的约束护理记录，动态了解约束后情况，及时发现问题，做好预见性护理。

4 启示

ICU病人身体约束实施过程尚存在不规范，其合理实施需护理管理者、护士、医生等合作。管理者应做好以下工作：①制定约束相关制度与流程。②制定约束相关风险管理和质量改进策略，成立科室层面的身体约束质控小组，运用品管圈等促进质量改进。③定期培训，培训内容全面具体，如约束替代措施如何操作；培训方式选择培训者易接受的角色扮演、案例分析、讲座、小组讨论、视频解说等。④引导护士对身体约束持正确态度，认识身体约束的不利影响。⑤对非计划拔管等不良事件合理追责，减少护士因担心意外拔管而约束病人的情况。⑥配备充足的人力，避免因人力不足而采取的身体约束。护士应掌握约束相关知识，正确认识约束，合理实施约束。另外，护士应加强与医师合作，及时发现病人意识等病情变化，合理应用镇痛镇静药物，减少身体约束的实施，保证病人安全。