□姜常鹏 薛兴利 刘 昊 王 璐

[内容提要]作为农村医疗卫生服务体系的重要组成机构，乡镇卫生院的服务水平关系到人人享有基本医疗卫生服务目标的实现。本文通过建立乡镇卫生院服务水平评价体系，运用熵技术和理想点法评价2012年至2016年乡镇卫生院服务水平。结果发现，卫生人员队伍建设工作薄弱制约着服务可提供性与可获得性的提高，财政补助在经济可负担性中起主导作用，但补助的效果不理想，乡镇卫生院的预防保健工作仍有进一步改善空间。对此建议加强乡镇卫生院卫生人才队伍的建设，调整乡镇卫生院财政补助的支出结构，以及重视预防保健工作和拓宽基本医疗保障基金的门诊费用补偿范围。

乡镇卫生院作为重要的农村基层医疗机构，在保障农村居民享有价廉便捷的基本医疗服务和公共卫生服务方面发挥了积极作用。在分级诊疗制度背景下，乡镇卫生院在实现患者分流，降低农村居民看病成本，促进我国实现人人享有基本医疗卫生服务的目标将发挥着重要作用。我国“十三五”深化医药卫生体制改革规划提出了要坚持保基本，强基层的工作原则，在重点任务中明确了要强化乡镇卫生院的基本医疗服务能力建设。乡镇卫生院服务水平在一定程度上则能够体现其服务能力的大小，因此，对乡镇卫生院服务水平进行评价能够客观反映乡镇卫生院服务能力的现实情况以及存在的问题，本文通过运用熵技术和理想点法对我国2012年至2016年乡镇卫生院服务水平进行评价，以期为促进乡镇卫生院服务能力建设提供科学依据。

一、评价指标体系的构建

我国“十三五”深化医药卫生体制改革的主要目标中提出了要实现人人享有基本医疗卫生服务，这与世界卫生组织确定的要在2015年之后实现全民健康覆盖的内涵一致。作为农村三级医疗卫生服务体系的重要组成机构，乡镇卫生院的医疗服务水平的提高是实现全民健康覆盖的关键环节，因此本文以世界卫生组织提出的全民覆盖测量维度框架来评价乡镇卫生院医疗服务水平[1]。依据现有文献研究中的常用指标并结合实际情况来选取具体评价指标[2-6]，一级指标包括经济可负担性、服务可提供性、服务可获得性和服务有效性，二级指标包括乡镇卫生院次均门诊医药费用(元)、乡镇卫生院人均住院医药费用(元)、每乡镇卫生院财政补助收入(万元)等11个，构建的乡镇卫生院服务水平评价指标体系如表1所示。

表1 乡镇卫生院医疗服务水平评价指标体系

二、资料与方法

(一)资料来源

本文数据来源于2012年至2016年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》、2017年《中国统计年鉴》和2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

(二)研究方法

本文运用熵技术和理想点法对2012年至2016年我国农村乡镇卫生院的服务水平进行综合评价。熵技术和理想点方法是一种多指标决策方法，在信息论中 ，熵表示从一组不确定事物中提供信息量的多少[7]，信息熵是系统无序程度的度量。某项指标的指标值变异程度越大，信息熵值越小，带来的信息量越多，说明该指标在综合评价中作用越突出，赋予该指标的客观权重也应最大，反之赋予该指标的客观权重越小。首先依据已有的指标评价体系得到决策矩阵，并将决策矩阵规范化处理；其次利用信息熵技术确定各项指标客观权重；最后根据乡镇卫生院服务水平与理想点之间的距离大小进行评价分析。具体步骤如下：

步骤1：建立决策矩阵。设年份集合为S={S1，S2…Sm}，评价指标集合T={T1，T2…Tn}，则m个年份与n个评价指标组成的多目标决策矩阵为A=(aij)m×n，其中aij(i=1，2…m，j=1，2…n)表示第j个年份关于第i个指标的测度值，其中m=5，n=9。

步骤2：决策矩阵的规范化处理。乡镇卫生院的评价指标有两类：①正向指标，包括每千农村人口乡镇卫生院床位数、每千农村人口乡镇卫生院人员数、每千农村人口乡镇卫生院机构数、病床使用率、医师日均担负诊疗人次；②负向指标，包括农村地区孕妇死亡率、农村地区儿童死亡率、次均门诊费用、人均住院费用。采用相对偏差值法(1)式和(2)式来消除评价指标间的单位、量纲带来的不可比性。规范化处理后的决策矩阵记为B=(bij)m×n。

(1)

(2)

步骤3：利用(3)式和(4)式确定各项评价指标的熵值和客观权重。

(3)

(4)

(5)

三、评价结果与分析

(一)评价结果

1.评价指标测度值及原始决策矩阵的确定

对2012年至2016年的基础数据进行梳理和计算,直接得到乡镇卫生院服务水平评价指标的测度值以及原始决策矩阵A，如表2所示。

2.原始决策矩阵的规范化

利用(1)式和(2)式对表2数据进行归一化处理,得到表3所示的规范化决策矩阵B。

3.确定评价指标客观权重及理想点距离

根据表3的数据，利用(3)-(5)式分别计算评价指标的熵值Ej、客观权重Wj和距离理想点距离Li，如表4所示，按赋予的权重对乡镇卫生院医疗服务水平一级评价指标从大到小排序，依次为经济可负担性(0.2652)、服务可提供性(0.3488)、服务有效性(0.1658)和服务可获得性(0.2202)；如表5所示，从2012年至2016年，乡镇卫生院服务水平距理想点距离依次为0.644、0.509、0.492、0.313和0.526。

表2 乡镇卫生院服务水平的评价原始决策矩阵(A)及发展趋势

表3 乡镇卫生院服务水平的评价规范化决策矩阵(B)

表4 乡镇卫生院服务水平评价指标的熵值与权重

(二)结果分析

从表5可以看出，2012年至2015年乡镇卫生院服务水平与理想点之间的距离逐年缩小，表明总体上乡镇卫生院服务水平越来越优，但在2016年与理想点之间的距离有所扩大，说明乡镇卫生院服务水平出现了倒退。

表5 2012年至2016年乡镇卫生院服务水平距理想点距离Lj

从数据上来看，具体存在以下几点不足：

1.卫生人员队伍建设工作薄弱制约服务可提供性与可获得性的提高

服务可提供性在一级指标中赋予的权重是最大的，具体来看，由表2可以得出，每千农村人口乡镇卫生院万元以上设备价值是逐年上升的，并且在所有正向指标中年均增长速度是最快的，表明乡镇卫生院医疗设备供给水平正不断提高，这对乡镇卫生院医疗设备的更新升级有积极影响，结合表4知其赋予的权重为0.0935，说明其对乡镇卫生院服务水平的影响较大；赋予每乡镇的乡镇卫生院机构数的权重较小为0.0567，因此近年来虽然乡镇卫生院的数量随着乡镇的撤并而逐年减少，但其对乡镇卫生院服务可提供性产生的负面影响较小。每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数和每乡镇的乡镇卫生院机构数总体数量呈下降趋势，但每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数在整个评价指标体系中赋予的权重却是最大的，为0.1986，说明乡镇卫生院卫生人员队伍建设对乡镇卫生院服务水平有着最为显著的影响，卫生人员的流失是使2016年乡镇卫生院服务水平下降的主要因素。截止到2016年文化程度在本科以上的卫生技术人员仅占卫生技术人员总数的10.1%，在乡镇卫生院卫生人员文化素质并不高的情况下，卫生人员的流失会加剧乡镇卫生院服务水平的下降。

在服务可获得性方面，乡镇卫生院病床使用率赋予的权重较大为0.1054，仅次于每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数的权重，但病床使用率总体上却呈下降趋势，以2016年为例，乡镇卫生院病床使用率为60.6%，与医院病床使用率85.3%相比仍有较大差距，乡镇卫生院病床使用率低下说明部分床位资源存在闲置及相关服务功能缺失，这也与相应医护人员配备不到位密切相关。尽管乡镇卫生院对重难疾病的诊治能力显然不如城市大医院，但“首诊在基层，大病去医院，康复回社区”的分级诊疗模式为乡镇卫生院指明了未来业务的发展方向。2016年我国乡镇卫生院医护比为1∶0.69，床护比为1∶0.26，均明显低于《全国医疗卫生服务体系规划纲要》里关于2020年基层医疗机构医护比要达到1∶1.25和市办及以上医院床护比1∶0.6的标准。护士人员数量及其比例偏低会影响病床使用率，不利于发挥乡镇卫生院护理、保健等服务功能。例如，一些乡镇卫生院缺乏与康复和护理服务相适应的人力资源支撑[8]，对上级医院转诊下来的患者的承接能力不足，致使患者不能在就近的乡镇卫生院获得必要的医疗服务，增加了患者的就医成本，影响分级诊疗制度的顺利推进。从医师日均担负诊疗人次来看，虽然赋予的权重较小为0.0604，2012年至2016年乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次在9.5左右，而同期医院医师日均担负诊疗人次在7.3左右，反映出乡镇卫生院医师人均担负工作量较大以及卫生人员的匮乏。因此乡镇卫生院卫生人才队伍的建设亟待加强。

2.财政补助收入在经济可负担性中起主导作用，但补助资金的利用效果不理想

从表2可以看出，乡镇卫生院财政补助收入年均增长率明显超过了次均门诊医药费用和人均住院医药费用的年均增长率，且其权重在经济可负担性方面也是最大的，为0.0948，说明财政补助在乡镇卫生院的经济可负担性中起主导作用。政府办乡镇卫生院在乡镇卫生院总数中占绝对比例，2012年至2016年政府办乡镇卫生院占比均在98%以上。政府对乡镇卫生院提供必要的财政补助不仅体现了政府在实现人人享有基本医疗卫生服务的主导责任，提高了乡镇卫生院经济可负担性和服务水平。但在乡镇卫生院财政补助收入逐年增长的条件下，2016年乡镇卫生院的服务水平却出现了明显倒退，这表明乡镇卫生院财政补助收入在合理利用上可能仍存在不足之处。从表2可以看出，以每千农村人口乡镇卫生院万元以上设备价值(万元)年均增长速度17.76%，明显快于以每千农村人口乡镇卫生院卫生人员数(人)年均增长速度-0.18%，乡镇卫生院卫生人员供给水平的发展态势相对医疗设备的供给水平明显滞后，硬件设施投入的过快增长会挤占有限的财政补助资金，可能会导致卫生人员经费分配不足以及加剧硬件资源利用的低效率。在分级诊疗制度实施的背景下，应当注意抑制乡镇卫生院对高精尖医疗设备的依赖，避免让其朝着医院模式发展，财政补助收入的拨付应当根据当地医疗卫生服务的需求情况，与乡镇卫生院服务功能定位相适应[9]。

3.乡镇卫生院的预防保健工作仍有改善空间

结合表2和表4可以得出，农村地区孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率以及婴儿死亡率逐年下降，一定程度上可以反映出农村地区的公共卫生条件和居民的卫生保健水平都得到了逐步改善，三者各自的权重也较大，分别为0.0738、0.0694和0.0770。这三个评价指标虽然有所改善，但与城市相比仍然存在较大差距，以婴儿死亡率为例，2016年农村地区婴儿死亡率为7.9‰，是城市地区婴儿死亡率4.1‰的两倍以上。虽然城市与农村存在地理位置差异，但人人享有的基本医疗卫生服务应当是无差异的。因此，在以儿童、孕产妇健康管理为代表的公共卫生服务方面，乡镇卫生院服务水平尚有较大提升空间。随着健康管理、预防保健理念不断地深入人心，农村居民对公共卫生服务的需求会有所增长。但公共卫生服务项目由于具有专业性较强，典型的公共物品等自身特点，需要相关财政资金、专业的卫生技术人员以及配套政策支持。此外，由于预防保健带来的收入较医疗服务收入低而通常不被基层医疗机构重视[9]，公共卫生服务职能的有效落实有赖于政府的投入以及乡镇卫生院机构自身的切实履行。我国目前的基本医疗保险补偿政策倾向于住院费用的减免，而仅对少数病种的大额门诊费用给予报销[11]，这与预防重于治疗、健康保障的内涵相悖。据本文研究结果显示，在经济可负担性中，次均门诊医药费用的重要程度要大于人均住院医药费用的重要程度。随着人口老龄化和疾病病谱慢性化的趋势，门诊费用补偿不足将会影响患慢病老年人对门诊医疗服务项目的利用，因此基本医疗保险补偿政策应当重视预防理念以及适应人口老龄化的趋势[12]。

四、几点建议

(一)加强乡镇卫生院卫生人才队伍的建设

一方面，政府应当通过政策引导、支持，继续推进农村订单定向培养医学生项目的实施，提高基层卫生人员的专业素质，着重增加乡镇卫生院全科医生的数量，满足基层首诊工作的需要，适当增加护理人员数量使乡镇卫生院具备提供护理和康复服务的人力资源条件，并为其建立完善的后续职业培训计划，例如通过大医院下派人员进行临床技术指导，乡镇卫生院卫生人员到医院或院校进修学习等方式来不断提高其医疗技术水平。另一方面，乡镇卫生院内部应当积极落实卫生人才引进相关工作，建立完善的岗位体系与薪酬绩效评价制度，促进乡镇卫生院卫生人才队伍扎根基层。

(二)改善乡镇卫生院财政补助的支出结构

在给予足额财政补偿的基础上，财政资金的支出应当与乡镇卫生院服务功能范围相适应，以提高财政补助资金的利用效率。在硬件配置方面，财政补助的方向应当避免诱发乡镇卫生院高精尖医疗设备购置规模的膨胀，而应当根据当地常见病、多发病对基础性诊疗设备与设施如尿液分析仪、康复性器械等的需求情况，针对性地设立专项资金，有效提高基层医疗服务的可获得性。在软件配置方面，要重视医疗技术岗位的人力资源培育。在基础医疗设施条件得到明显改善后，财政补助重心应当转向卫生人员队伍建设如全科医生的人才引进、技能培训等方面，增加对预防保健人员和护理人员的经费投入比重，保障其公共卫生服务和康复护理功能的开展和发挥，以积极应对分级诊疗制度以及人口老龄化趋势带来的挑战。

(三)重视预防保健工作，适当扩大基本医疗保障基金的门诊费用补偿范围

在医疗费用控制与健康管理理念不断强化的背景下，乡镇卫生院应当转变重治轻防观念，重视机构自身承担的预防保健、康复护理以及健康教育等功能。落实本辖区范围内的建立健康档案、健康教育宣传、重点人群定期体检等公共卫生服务项目，加强对公共卫生服务项目经费使用情况的监督考核。根据当地实际发病频率、疾病病谱等情况，针对具有发病人群广、持续时间长特点的慢性病，适当扩大基本医疗保障统筹基金对其门诊费用的补偿范围，保障患者对普通门诊和预防性医疗服务的利用，减轻长期依赖门诊医疗服务的慢病老年患者的医疗成本负担，提高乡镇卫生院服务的经济可负担性和预防保健工作的实施效果。