郭冬丽，周哲屹，2，徐 宏，卢昌均

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后很常见的并发症，一般在脑卒中急性期(约1个月)后开始出现。有研究发现脑卒中后3个月内的PSD发病率为18%～60%[1]。PSD以脑卒中后出现兴趣减低、不喜交流、容易疲劳、情绪低沉等症状为主要表现，常伴有食欲减弱、思维迟钝、悲观绝望等，严重者可能有自杀倾向及行为异常。PSD病程较长，疗效不佳，严重影响病人的生存质量，极大地加重病人家庭负担，可能增加脑卒中的再发率和死亡率。目前国内西医治疗多以单胺氧化酶抑制剂及三环类抗抑郁药为主，但这些药物的依赖性强，不良反应多，造成病人依从性差[2]。近年来，本课题组运用壮医药方葫芦夜交汤治疗PSD取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取柳州市中医医院2013年3月—2016年3月脑病科住院及门诊确诊为PSD的病人60例，随机分为观察组与对照组，每组30例。观察组，男16例，女14例；年龄45～76(63±9)岁；病程4.0～22.0(13.7±5.1)周；脑梗死26例，脑出血4例。对照组，男17例，女13例；年龄42～80(62±10)岁；病程3.0～23.0(14.1±5.4)周；脑梗死27例，脑出血3例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

注：两组各项比较，P>0.05。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准参照全国高等院校教材《神经病学》(第6版)中脑梗死、脑出血的相关诊断[3]，经头颅CT或者头颅磁共振(MRI)影像学检查确定。PSD的诊断标准参照中国精神障碍分类及诊断标准(CCMD-3)中关于脑卒中后抑郁的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥18分；③年龄18～80岁；④意识清楚，没有严重失语，能配合问答及量表填写；⑤既往无其他精神异常类疾病；⑥除外采用其他用药或治疗可能影响评价指标者；⑦知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有严重心、肝、肾等脏器功能不全者；②哺乳期或妊娠期病人；③依从性差，不能配合治疗者。

1.5 脱落标准 ①治疗过程中出现病情加重、脑梗死再发及其他原因不能继续原方案；②治疗过程中出现严重的不良反应；③治疗过程中病人要求退出者。记录病人情况，纳入最终统计中。

1.6 方法 两组均采用脑卒中的常规治疗，包括降糖、降压、稳定斑块等，辅以心理辅导、康复训练。对照组予以盐酸帕罗西汀片(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043)，每次20 mg，每日1次；观察组在对照组基础上加用葫芦夜交汤(组方：葫芦茶15 g，夜交藤10 g，玉郎散10 g，大红钻15 g，白芍20 g)，上五味药，加水1 000 mL，煎至400 mL(由我院煮药室统一制备，分装成每袋200 mL，常温或低温0～5 ℃保存)，每日1剂，早晚2次饭后1～2 h分服(每次200 mL)，4周为1个疗程。

1.7 疗效评定标准 两组病人均于治疗前与治疗后2周、4周进行量表评定。以HAMD评分[5]为疗效评价标准，①治愈：治疗后HAMD总分<8分或减分率>75%；②显效：治疗后HAMD总分较治疗前减少>50%，且≤75%；③好转：治疗后HAMD总分较治疗前减少>25%，且≤50%；④无效：治疗后HAMD总分较治疗前减少≤25%或病情恶化。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为90.0%，对照组总有效率为76.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，P>0.05。

2.2 两组HAMD评分比较 治疗后2周、4周两组HAMD评分均较治疗前降低，治疗4周后组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别例数治疗前治疗后2周治疗后4周对照组3022.65±6.4718.61±6.58①13.25±4.68① 观察组3023.42±7.0415.54±5.63①10.76±4.59①②

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

2.3 两组睡眠积分量表评分比较 治疗2周、4周后两组睡眠积分量表评分均较治疗前下降(P<0.05)，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后睡眠积分量表评分比较(±s) 单位：分

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组同期比较，②P<0.05。

3 讨 论

PSD作为脑卒中最常见的并发症之一，能够影响病人心理健康，还会对病人神经康复产生较大影响，导致病情恶性循环，病程延长。Paolucci等[6]通过大样本、多中心研究认为PSD 1周后发病率为36%，其中轻度抑郁状态占80%。国内研究认为其发生率为41.8%[7]。PSD发病机制目前尚未完全明确，内源性机制学说目前占主导地位，认为脑部神经递质的改变发挥重要作用，脑卒中后损伤了与情感表达相关的神经元，影响神经递质的传递，导致神经内分泌失调，从而引起精神情感障碍[8-10]。抑郁症相关的神经递质中，5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)发挥重要作用。研究发现，5-HT、NE等神经递质具有广泛生物学活性，参与人体多种心理反应及应激反应，如睡眠节律、精神活动、情绪反应等，其分泌减少或表达受限，均可导致抑郁发生[11-13]。5-HT能神经元和NE能胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，脑卒中导致边缘系统-皮质-纹状体-丘脑等神经元缺血缺氧、坏死，神经递质通路破坏，影响区域内的NE能和5-HT能的神经通路，使NE和5-HT含量下降[14]。另外，研究发现，脑卒中后体内炎性因子增加，如白介素6、肿瘤坏死因子等，此类炎性因子在体内积聚引起的继发炎症损伤进一步导致抑郁的发生风险升高[15-17]。睡眠对人体体力和脑力恢复以及精神活动正常进行起积极作用[18]。睡眠障碍在PSD的病人中很常见，同时也是病人最为痛苦的临床症状之一。睡眠障碍和绝望感、焦虑、躯体化等症状在PSD 病人中较严重[19-20]。李冲等[21]认为脑梗死病人会出现睡眠量的减少，伴睡眠质的改变，尤其以快速动眼期(REM)睡眠时间及活动度的改变为特征。PSD出现睡眠障碍的可能机制是：①脑卒中直接损害了睡眠觉醒系统；②脑卒中损害了第三脑室侧壁或下丘脑，使病人出现持久性昏睡；③脑卒中后的神经生物学改变，影响了神经递质NE能和5-HT能神经通路的神经递质，导致NE和5-HT含量下降[22]；④社会心理等影响。

目前针对PSD的治疗方案临床仍以药物为主，包括三环类抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)等，但因抗抑郁药物起效时间慢，远期疗效不确切，并有嗜睡、体重增加、震颤、消化道反应、便秘、癫痫等不良反应，使病人的依从性较差。心理治疗也是PSD的常用方法，个体化的心理支持和健康教育可以改善抑郁病人症状，建立良好认知和行为方式，但对于脑卒中病人而言，由于大脑功能受损，很多病人合并认知功能障碍，理解、言语功能下降，心理疗法临床使用受限。随着现代康复手段的发展，新型物理治疗也被广泛使用[23-24]。传统中医药不仅历史悠久，且因价格低廉、疗效确切、安全无毒副作用，在PSD的治疗中也被广泛应用[25]。 壮医理论认为，疾病并非无中生有，乃系气血分配不均衡，同时受到痧、毒、蛊、瘴、风、湿等邪气的侵犯，天、地、人三气失调，从而不能同步运行，或使人体三道两路(谷道、气道、水道和龙路、火路)阻塞，则出现机体功能障碍，而药物经口直接进入谷道，通过龙路、火路网络输布全身，直达病所，从而起到治疗作用[26-27]。壮医中无“脑卒中后抑郁”的病名，亦无中医郁病的名称。通过对壮医文献整理，本课题组认为，PSD相当于壮族喃咩唅病，属于火路内科疾病。火路病主要发病机制是外感毒邪或内伤之毒伤于火路，导致火路气滞或火路瘀阻，使火路输布功能失调，进而三气运行不能同步而发病，而出现情绪消极、兴趣减弱、思维迟钝、食欲减退等临床症状[28]。火路病的治疗原则当祛邪解毒、疏通火路(行气通路、祛瘀通路)，即祛除外感或内伤之邪毒，使火路通畅，传导正常，从而达到三气同步。

葫芦夜交汤由葫芦茶、夜交藤、玉郎散、大红钻、白芍药5味药物组成。夜交藤味甘微苦，入心、肝经，有养血安神、祛风通络的功效，为主药。葫芦茶，又名剃刀柄、虫草等，为豆科山蚂蝗属植物，有清热解毒、消积利湿等功效，为母药。玉郎散为壮族传统民族药，为帮药，用于治疗血虚头晕、失眠、中风偏瘫等疾病。近年来，研究表明玉郎散还具有补气、补血、抗缺氧、提高免疫力等作用[29]。大红钻为壮族民间常用药物，属壮族火路常用药，其气清香、味涩苦、性平，有祛风除湿、理气止痛等作用，可用于诸气血瘀滞之证，为帮药，临床常用于风湿、半身不遂、产后风瘫等[30]病症的治疗。白芍药入肝、脾经，有养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗之功，为带药。此方反映了壮医典型的组方原则，五药合用，清热解毒、祛风除湿、调畅气血，使火路通畅、传导正常，从而达到气血调和、三气同步的生理状态。本研究结果表明，葫芦夜交汤配合西药帕罗西汀治疗PSD，可有效减少HAMD评分，减轻病人抑郁症状，疗效较好，并能显著改善病人的睡眠质量。但夜交葫芦汤通过何种机制进行作用，是否能够影响病人脑内的神经递质情况值得探讨。

综上所述，夜交葫芦汤配合帕罗西通可以改善PSD病人临床症状和睡眠情况，疗效确切。但本研究观察时间尚短，病例数较少，葫芦夜交汤治疗PSD的多中心、大规模、病例对照研究仍需进行，其作用机制有待于进一步研究。