文红霞 王充亮 向晋涛 刘文通

2017年彭军等[1]报道了一例儿童不完全性房室传导阻滞LorenzGRR散点图呈虾钳样图形(正向,虾钳沿45度线对称指向原点),笔者遇一例患儿因室上性心动过速射频消融术后4个月,动态心电图随访时,发现LorenzGRR散点图呈反向虾钳样图形(虾钳沿45度线对称指向远离原点方向),结合心电图及以往病史,诊断为“反复发作经房室结前传旁道逆传形成PGQRSGP－伴P－后QRS脱落”的特殊心电图表现,现报道如下.

1 临床资料

患儿男性,6岁9个月,以“室上性心动过速射频消融术后4个月”行门诊(武汉市儿童医院)随访,遂行24 h动态心电图检查,采用DMS公司生产的动态心电图记录仪记录24 h动态心电图,以及使用相应的软件进行心电数据及波形分析.24 h时间RR间期散点图呈双层曲线,LorenzGRR散点图呈虾钳样图形,如图1A.采用散点图逆向技术从图1A①处逆向出片段心电图如图2所示,可见RR间期呈长短交替出现的类似于“二联律”的节律,表现为PR间期正常120 ms(小儿6岁PR间期在135~170之间)、PR间期延长为240 ms,接着R波紧随1个P波(P－)且P－波落在ST段上,P－波后脱落1个R波(QRS波),出现一个长间歇,之后再出现一个正常的P波,且PR间期正常,如此反复,即呈现为PG QRSGP－伴P－后QRS波脱落的反复发作的现象.从图1A②处逆向获得的心动过速的心电图如图3所示,可见RPRP－现象,且RP－(90ms)＞70ms,RP－＜P－R,符合顺作者单位:1 武汉儿童医院心电图室(湖北武汉430013)

图1 患儿不同时间的24 h LorenzGRR散点图

2 武汉大学人民医院(湖北武汉430060)

向性房室折返性心动过速(AVRT)的特点[2－3],故考虑图2中的R波后的P－为经旁道逆向传导至心房引起的心房激动波(俗称心房回波),P－的形态与窦性P波形态一致,考虑旁道位于在右房的连接点较高或间隔部之缘故[4].

图2 从图1①处逆向出的片段心电图

图3 从图1A②处逆向出的片段

追溯该患儿既往病史,于此次随访之前14个月,因“间断发热伴阵发性咳嗽6天、晕厥1次”曾入武汉市儿童医院住院治疗,诊断为“心肌炎”[频发房性早搏,房性心动过速;康圣达01~15心肌抗体:ADPGATP载体抗体阳性(＋)1∶4 0,β1受体抗体抗体阳性(＋)1∶40,M2胆碱能受体抗体:阳性(＋)1∶40,NHCG抗肌球蛋白重链抗体阴性].此次随访前4个月因“间断心悸”,心电图诊断室上性心动过速,入院行导管射频消融术,术中诊断为AVRT(右侧间隔旁道),术中巩固放电时,曾出现一过性三度房室传导阻滞,立即停止消融,予地塞米松10 mg静脉推注,患儿逐渐恢复为二度Ⅰ型房室传导阻滞.

基于患儿有心动过速病史,且行射频消融治疗后,有必要对其术后其他时间和术前可能进行了的长程动态心电图进行回顾性再分析,再分析发现术后24 h长程心电图LorenzGRR散点图亦有“二联律”形式的表现,如图1B,心电图亦呈类似于图2的心电图表现,且有心动过速的发作,如图4(上幅),心动过速的性质与图3类似,考虑应为AVRT;再对术前24 h的动态心电图进行回放,发现LorenzGRR散点图有类似于“房性早搏”的小块状的散点图集1C,逆向出相应的片段心电图,发现RP－RP－现象,即第2个P－波与QRS波脱落(其后无QRS波).第1个P－出现之前的PR间期有逐渐延长的现象如图4(下幅),此与图2的现象相类似.因此,结合病史以及3次的动态心电图表现,此例LorenzGRR散点图表现为虾钳样图形是窦性P波经房室结下传再经旁道传导形成的心房回波,且心房回波之后脱落1次QRS波所致(可理解为P－波未下传).心房回波的产生与前一个PR间期延长有关.再对图1A处的部分时段进行波形叠加,发现PGQRSGP－整体出现的现象(图5),说明三者相关联.

2 讨论

回顾该患儿术前24 h动态心电图发现PR间期延长后(图4下幅)发生PGQRSGP－现象,并发生1次心室折返激动,第2个P－受阻未下传心室,造成折返性心动过速中断,且R P－＞P－R;应该怀疑为旁道逆传引起的折返性心房回波,P－波在Ⅱ导联正向(所有导联与窦性P波形态一致),而非负向,应考虑间隔旁道,因间隔旁道逆传引起的心房激动是正常的[2],这与该患儿在射频消融术中诊断的右侧间隔旁道相符合.因此,该患儿诊断右侧间隔旁道正确.

从该患儿术后24 h和术后4个月随访的动态心电图中,可以看出,术后均有心动过速发作,且证实为AVRT,并且经旁道逆向的单个心房回波,类似于“房性早搏未下传”的节律增多,造成了严重的节律不整,且大数据波形叠加,呈现了PGQRSGP－三联征的表现,说明3者相关,心电经房室结下传,引起心室激动,心室激动经旁道逆传再引起心房激动.所以,该患儿应该为射频消融旁道失败的病例.为何该患儿的心电图会表现为这种形式呢?因为电生理研究表明,关于隐匿性旁道参与的心动过速,心动过速的发生依赖于某一临界程度的房室传导延迟,而这一延迟又恰逢旁道从不应期中恢复过来,为其逆向传导提供了时机[4].该患者在射频消融过程中曾出现一过性三度房室传导阻滞,后恢复为二度Ⅰ型房室传导阻滞,故术后有规则发生PR间期延长,为旁道逆传提供了恰当的“窗口”,而房室结因“修饰”又有可能有传导“不良”的表现,故使P－波受阻未下传心室(或QRS波脱落),引起类似于“房性早搏未下传”的特征.LorenzGRR散点图整体形态主要与逆向心房回波对窦性心律的扰动相关,当频率快时,扰动较大,当频率慢到一定程度时,则扰动越来越小,故表现了特有的虾钳样图形,此与彭军等[1]报道的虾钳样图形的原理有类似之处.

图4 从图1B、C中③和④逆向出的片段心电图

图5 对图1A处的LorenzGRR散点图45度线左上支部分时段(16:29G19:25)散点进行的叠加图