凌李，陈华，范小龙，左莉红

（绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030）

腓动脉是供应小腿外侧皮肤的主要动脉，起自胫后动脉，沿腓骨的内后方下行，于拇长屈肌与腓骨内侧之间下行至外踝后方即外踝后缘与腓骨小头后缘的连线，沿途发出3-8支穿支血管营养邻近肌肉和胫、腓骨。临床上腓动脉穿支皮瓣广泛运用于螺旋桨皮瓣及游离修复缺损。本文报道静脉化处理1例腓动脉穿支变异患者，具体如下。

1 病例介绍

患者，女，46岁，2019年12月因“左前臂肿痛出血伴皮肤缺损1天”到本院就诊。自诉工作时被约40℃的滚筒机压伤左手背及前臂。查体：左手背至前臂背侧可见长条形皮肤挫伤，贯穿腕关节，面积约4.0cm×17.0cm，可见大量水疱。左腕及左手各指可被动屈伸，主动屈伸障碍，皮温较健侧高，各指末梢血运好，感觉麻木。清创包扎后查X线未见明显骨折，诊断为左前臂热压伤。患者要求回当地医院治疗，7天后门诊复查见左腕及前臂背侧面积约4.5cm×19.5cm皮肤坏死，创缘红肿，坏死皮肤触之干硬，呈黑色焦痂样，痂下脓性渗液，左腕及左手各指主被动伸指障碍伴麻木，建议住院手术治疗。门诊拟“左前臂热压伤、左前臂皮肤坏死”收住入院。一期麻醉下行扩创坏死皮肤切除术，术中见左腕背伸肌腱及部分腕骨外露，予负压吸引。7天后见前臂创面新鲜肉芽生长，腕背伸肌腱及部分腕骨外露，术前超声定位穿支点。二期行腓动脉穿支游离皮瓣修复术，行前臂软组织缺损处植皮。

术中按传统点、线、面在小腿中端设计皮瓣（图1），皮瓣距腓骨头下方约15cm。自下缘切开皮肤后向上翻起寻找穿支，术中可清晰看到血管蒂，一条来自腓肠肌肌腹，一条来自肌间隔的血管汇合后呈倒“Y”型注入皮瓣内，管径约0.6cm。在穿入点附近仅看到一条静脉骑跨于血管蒂，静脉细小约0.2cm，与来自肌腹的血管严重挤压。完全打开肌间隔可清晰看到穿肌间隔的血管自腓动脉主干发出，测量长度约4.0cm。将下缘切口延长后翻起皮瓣再未见到其他穿支。结合受区血供位置，略调整供区皮瓣形状，游离皮肤软组织（图2），并寻找体表静脉，仅上缘远端可见一条表皮静脉，管径约0.2cm。裸化两处血管穿支后松止血带，皮瓣颜色红润，血运良好。自肌腹部和腓动脉干切断血管，预留一个倒“Y”型的血管蒂，置入肝素纱布内备用。显微镜下修剪血管断端及外膜，将蒂部长端与鼻烟窝处的桡动脉端侧吻合，短端和头静脉端侧吻合。术中松止血带后皮瓣色红润，血运好，血管反应好。缝合皮缘并置入引流皮片。缝合皮缘后前臂缺损处同侧大腿取皮植皮并荷包加压固定，并直接缝合供区。

图1 于小腿中端设计缺损皮瓣

图2 完全游离皮瓣

术后绝对卧床7天，患肢抬高石膏托制动，距离皮肤约30～40cm行红外线持续照射。术后每2小时1次观察血运（图3）。予头孢呋辛针1.5g静脉滴注，2次/d抗感染，654-II针10mg预防血管痉挛，速碧林针4100U皮下注射抗凝。术后第2天出现张力性小水泡，第10天出现皮瓣肿胀，第14天评估见皮瓣顺利成活。术后随访3个月。皮瓣存活，外观良好，腕部活动可（图4）。

图3 术后观察皮瓣血运

图4 3个月后随访见皮瓣外观可，患肢功能良好。

2 讨论

腓动脉是供应小腿外侧皮肤的主要动脉，起自胫后动脉，沿腓骨的内后方下行，于拇长屈肌与腓骨内侧之间下行至外踝后方即外踝后缘与腓骨小头后缘的连线，沿途发出3-8支穿支血管，营养邻近的肌肉组织和胫骨、腓骨。临床上腓动脉穿支皮瓣广泛运用于螺旋桨皮瓣及游离修复缺损处。粗大的穿支[1]集中在中段1/3处，Beppu等[2]的解剖数据表明，最恒定且粗大的就是腓动脉的比目鱼肌皮穿支动脉，多出现在腓骨中点2cm的范围，且变异少见，目前国内多位学者[3-5]也进行了该处穿支的研究分析，此处为穿支动脉密集区。临床穿支定位关键点设计游离腓动脉穿支皮瓣。正常解剖应该为一条穿支及两条伴行静脉，且伴行静脉通常管径大于动脉，很少发生伴行静脉细小或缺如的情况。

静脉回流通畅与否是皮瓣存活的关键因素之一，主要通过伴行静脉或表皮静脉两套系统进行回流。梁高峰等[6]指出，穿支伴行静脉变异较大，存在和受区静脉吻合时管径不匹配的情况，强行吻合反而会引起蒂部扭曲，导致皮瓣坏死，相比这种情况更提倡结扎伴行静脉。

本例移植皮瓣的动脉穿支由两部分组成，其一为正常肌间隔穿支，另一部分是胃腓肠肌分支（由肌肉穿出形成），该穿支自肌肉穿出后和肌间隔穿支汇合，进入浅筋膜供养皮瓣。因此蒂部才会出现倒“Y”型的分叉血管，同时伴行静脉骑跨扭曲在蒂部上。本例伴行静脉细小情况罕见，游离穿支皮瓣通常需要吻合1根动脉和2根静脉。本例游离腓动脉穿支皮瓣的动脉穿支符合吻合条件，但伴行静脉细小，不足以保障皮瓣回流，因此直接结扎后弃用静脉，选用一端动脉缝合供区静脉。尽管术后第2天出现张力性小水泡、第10天出现反复的肿胀，但皮瓣最终成活。总结本例手术认为，本操作能否保证皮瓣供血及回流值得商榷，手术存在失败可能，术前除关注穿支的定位外，也应该借助相关检查如超声、CTA等，关注伴行静脉的情况，以增加手术成功率。