陈邦文，杨爱春，庞坚信

（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

急性脑梗死是中老年人最主要的致残和致死的临床疾病，发病率男性高于女性，急性脑梗死早期临床症状有头晕、恶心、一侧肢体乏力、偏侧感觉麻木等。脑梗死尽早明确有无缺血半暗带（IP）对早期明确诊断及治疗，以及降低致残率及挽救生命有重要意义[1]。MRI诊断早期脑梗死，特别是弥散加权成像（DWI）优势明显，但检查时间长、费用贵且禁忌证较多，导致大多数患者不能及时进行MRI检查，因此，探讨多层螺旋CT脑灌注成像（CTP）诊断急性脑梗死非常有意义。64层CTP能及时、准确地反映脑血流灌注情况。本研究运用64层螺旋CT进行CTP检查，探讨其对急性脑梗死的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1-7月在本院诊断为急性脑梗死患者68例。纳入标准：（1）临床诊断为急性脑梗死[2]，主要症状为头晕、头昏、恶心、口齿不清、肢体一侧乏力、偏侧感觉麻木、反应迟钝等；（2）发病时间＜24 小时。排除标准：（1）合并有严重心、肝、肾、肺等器官器质性疾病的患者；（2）脑出血患者；（3）不能配合完成检查者。68例中男49 例，女 19 例；年龄 37-83 岁，平均（63.7±11.7）岁。

1.2 方法

1.2.1 扫描方法 采用64层（宝石能谱CT）螺旋CT机器（GE Discovery CT750 HD）进行头颅平扫及CTP检查，并使用3T磁场磁共振（GE Discovery MR750），在CTP检查结束后48小时内进行MRI+DWI检查。（1）CT平扫。患者仰卧位头先进，先常规头颅平扫，扫描参数：管电流150～200mAs，管电压120kV，层厚5mm，层间距5mm，以听眦线为基线，扫描范围从颅底至颅顶部，排除颅内出血病变。（2）CTP。采用宝石能谱CT容积螺旋穿梭扫描模式，扫描参数：管电压100kV，管电流250mA，管球转速0.4s/rot，探测器宽度 40.00mm，螺距 0.984∶1，矩阵512×512，视野 25cm，适应性统计迭代重建（ASIR）40%，扫描层厚5mm。先在右肘静脉建立静脉通道，使用Ulrich CT专用双筒高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂碘海醇（370mgI/mL）50mL，0.9%生理盐水50mL，速率5mL/s。扫描范围从颅底到颅顶，注射造影剂5秒后开始CTP扫描，时间53秒，扫描范围从颅底到颅顶98mm，共往返扫描30次。（3）MRI。采用 3T 磁场磁共振（GE Discovery MR750），使用 8通道相控阵线圈，MRI成像包括：T1WI、T2WI、DWI、FLAIR。

1.2.2 图像处理 将CT扫描所得的图像数据传至工作站，选择健侧大脑中动脉起始处为输入动脉，以上矢状窦为输出静脉，运用工作站灌注分析软件进行CTP后处理，计算以中线为镜面的脑梗死区、IP区及对侧镜像区的各灌注参数值，由软件自动生成脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、造影剂平均通过时间（MTT）、造影剂达峰时间（TTP）等灌注参数，并生成相应的全脑灌注 CBF、CBV、MTT、TTP伪彩图像。

1.3 观察指标 急性梗死灶以头颅MR检查序列中的DWI上高信号作为病灶标准。观察分析脑梗死核心区、IP区与对侧镜像区的CBF、CBV、对比造影剂MTT及TTP，明确有无缺血半暗带[1]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 CT平扫 68例中23例有可疑脑梗死征象，CT主要表现为脑实质密度稍降低、相应脑沟变浅等；余45例CT平扫未发现病灶。

2.2 CTP检查 68例CTP检查均发现脑灌注异常区，表现为脑梗死区CBF和CBV均较对侧镜像区明显降低，对比剂MTT较对侧镜像区减小，TTP较对侧镜像区延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。急性脑梗死患者IP区与梗死核心区比较，梗死核心区CBF和CBV较IP区低，对比剂MTT较IP区减小、TTP较IP区延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）；IP区与对侧镜像区比较，IP区CBF较对侧镜像区减少，造影剂MTT较对侧镜像区增加，TTP较对侧镜像区明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05），CBV与对侧镜像区差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。其中2例出现局部区域灌注异常，仅表现为MTT、TTP稍延长，而CBV、CBF未发现异常。

表1 早期脑梗死患者不同脑区脑灌注参数比较（±s）

表1 早期脑梗死患者不同脑区脑灌注参数比较（±s）

与梗死核心区比较*P＜0.05；与对侧镜像区比较△P＜0.05

T T P（s）梗死核心区 6 8 1 4.9 8±5.9 3△ 0.6 9±0.6 5△ 3.4 7±0.7 8△ 2 7.1 7±8.3 2△I P 区 6 8 2 5.2 2±8.5 6*△ 2.4 3±0.9 2*6.6 1±0.8 5*△ 2 1.1 3±6.8 5*△对侧镜像区 6 8 3 1.2 1±1 0.6 7 2.4 8±0.8 2 5.8 7±1.2 6 1 5.8 7±4.3 6脑区 n C B F[m L/1 0 0 g·m i n]C B V（m L/1 0 0 g）M T T（s）

2.3 MRI+DWI检查 68例共找到93个病灶，其中76个为急性脑梗死灶，17个为软化灶，76个急性梗死灶中75个梗死灶与CTP检查位置一致，1个梗死灶位置不同，位于右侧基底节区。2例CTP表现为局部区域灌注异常者，DWI未发现脑梗死灶。

3 讨论

常规CT平扫对脑出血的诊断效果较好，但对急性期脑梗死诊断效果不佳，往往在发病数小时后才能发现病灶，也无法清晰区分半暗带和梗死区域。MRI检查特别是DWI诊断早期脑梗死优势明显，但检查时间长、费用贵且禁忌证较多，使目前大多数患者不能及时行MRI检查。CTP是经静脉快速团注一定数量造影剂后对预定区域进行快速动态扫描的技术方法，此方法成像时间短，能得到预定区域所有体素的时间-密度曲线，获得患者CBF、CBV、造影剂MTT及TTP等灌注参数及相应伪彩图，可以准确评价相应区域脑组织的血流及脑灌注情况[3]。CTP能精确反映脑组织的缺血程度，量化分析脑组织的血流动力学变化[4]。脑缺血是否引起脑组织坏死取决于脑血流量减少情况、脑组织缺血时间、是否有侧支循环形成及脑组织本身对缺血的耐受性。在脑缺血早期，邻近毛细血管扩张，可以暂时代偿因脑组织血流速度降低而引起的局部脑血流量下降，随后侧支循环形成，出现脑血容量与脑血流量可以维持正常水平，或者脑血流量下降、脑血容量正常甚至轻度升高；随着脑动脉灌注压持续降低，脑血管逐渐失去代偿能力，脑血容量与脑血流量均出现下降，造影剂MTT、TTP延长，缺血的脑组织即发生不可逆的损伤。

本研究显示，梗死区与对侧镜像区比较，CBF和CBV均降低、MTT减小、TTP延长，提示梗死区域异常的血流动力学表现；IP区中，脑组织CBF较对侧镜像区减低，MTT、TTP延长，有助于判断脑缺血情况。有研究认为，脑血容量改变不如脑血流量敏感，在缺血半暗带区脑血容量仍维持在相对正常的水平，但在梗死核心区有显著下降，不能单独依据CBV指标诊断缺血性脑血管病[5-7]。本组中有2例出现局部区域灌注异常，仅表现为造影剂MTT、TTP稍延长，而CBV、CBF未发现异常，DWI亦未发现为脑梗死灶，说明该区域脑组织一直处于慢性缺血代偿期。这一现象提示CTP能在形态学改变前发现脑组织功能的改变，发现隐匿性梗死灶。

本研究显示，64层螺旋脑灌注成像能及时、准确地反映脑血流灌注情况，是早期诊断脑梗死、指导急诊溶栓治疗和判断预后的有效检查方法，较MRI流程简单灵活。但CTP检查也有其局限性，比如，其图像质量受多种因素影响，如检查者技术水平、患者心功能、注射速率等；严重心肾功能不全、碘过敏等患者不能进行检查；另外，CTP的辐射剂量较高，且CT的组织分辨率也不如MRI。