小儿推拿应用于早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的临床研究

2020-05-06李恺向建文

中国医学创新 2020年8期

李恺向建文

【摘要】目的：研究小兒推拿应用于早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）的临床疗效。方法：研究分为预防和治疗两部分，预防部分为接受胃肠外营养（PN）的早产儿，治疗部分为确诊PNAC的早产儿。选取2018年1-12月广东省妇幼保健院NICU收治的早产儿120例，其中预防部分60例，随机分为预防对照组（30例，常规治疗）和预防推拿组（30例，常规治疗+小儿推拿治疗）。治疗部分60例，随机分为治疗对照组（30例，常规治疗）及治疗推拿组（30例，常规治疗+小儿推拿治疗）。对比预防部分两组患儿的黄疸消退时间、喂养情况、PN持续时间、出院时体重、住院时间、日平均体重增长、PNAC发生率。对比治疗部分两组患儿的PN持续时间、出院时体重、住院时间、日平均体重增长及血液生化指标。结果：治疗后，预防推拿组的黄疸消退时间、喂养不耐受发生率、达到全量喂养时间、PN持续时间、开始喂养日龄、住院时间、出院时体重均优于预防对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;预防推拿组PNAC发病率低于预防对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗推拿组的PN持续时间、出院时体重、住院时间、日平均体重增长均优于治疗对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，治疗推拿组的血液生化指标均明显优于治疗对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：小儿推拿可改善早产儿发生PNAC症状，缩短胃肠外营养的时间，对于促进早产儿的生长发育、加快胃肠道功能的建立具有重要意义。

【关键词】早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积小儿推拿

[Abstract] Objective： To study the clinical efficacy of infantile massage in infants with parenteral nutrition associated cholestasis. Method： The study was divided into prevention and treatment for premature infants receiving parenteral nutrition （PN） and treatment for parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC）. 120 premature infants admitted to the NICU of Guangdong Maternal and Child Health Hospital from January 2018 to December 2018 were selected， among them， 60 cases were randomly divided into the prevention control group （30 cases， routine treatment） and the prevention massage group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment）. 60 cases were randomly divided into the treatment control group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment） and the treatment massage group （30 cases， routine treatment + infantile massage treatment）. The prevention time of jaundice， feeding status， PN duration， weight at discharge， length of hospitalization， daily average weight gain and incidence of PNAC in the prevention part of the two groups of children were compared. The PN duration， weight at discharge， length of hospital stay， average daily weight gain， and blood biochemical indicators were compared between the two groups in the treatment group. Result： After treatment， the jaundice subsided time， the incidence of feeding intolerance， the time to reach full feeding， the duration of PN， the age at the beginning of feeding， the length of hospitalization， and the weight at discharge from the preventive massage group were better than those in preventive control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of PNAC in the preventive massage group was lower than that in the preventive control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The PN duration， weight at discharge， length of hospital stay， and average daily weight gain in the treatment massage group were better than those in the treatment control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the blood biochemical parameters of the treatment massage group were significantly better than those of the treatment control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Pediatric massage can improve the symptoms of PNAC in preterm infants， shorten the time of parenteral nutrition， and has important significance for promoting the growth and development of preterm infants and accelerating the establishment of gastrointestinal function.[Key words] Premature infant Parenteral nutrition associated cholestasis Infantile massageFirst-authors address： Guangdong Maternal and Child Health Care Center， Guangzhou 510000， China

胃肠外营养是救治早产儿，特别是极低体重儿的主要措施，然而胃肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）是胃肠外营养常见的一种并发症，其发病率可达7.4%～84.0%，且部分会发展为肝衰竭而死亡[1]。新生儿期胆汁淤积属新生儿黄疸，其在传统中医学属“胎黄”范畴，主要原因是感受湿热，寒湿阻滞，瘀积发黄，病机为脾胃湿邪内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄。目前对早产儿PNAC的治疗方法，主要包括熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸等药物治疗，新近的研究治疗药物包括苯基丁酸、非单纯豆油类脂肪乳等，该类药物治疗，疗程长，患者住院时间长，加重了患者的经济负担，患者认可度不高。小儿推拿属中医外治法范畴，安全且效果显著，用推拿手法作用于经络，调节五脏六腑的功能，达到防病治病的目的。刘小莉等[2]研究发现，小儿推拿手法在早期干预新生儿黄疸中，能有效降低新生儿黄疸指数，而且操作方便。小儿推拿的临床研究在治疗新生儿黄疸上已经取得一定的效果，但未见有应用在早产儿胆汁淤积的报道，本研究拟将小儿推拿应用于早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积，通过小儿推拿的手法：清肝经、清脾经、清大肠、清小肠、搓摩胁肋、推上三关、揉一窝风，以达到预防及治疗的目的，探讨其疗效，研究其能否减少早产儿PNAC的发生及住院时间，寻求简单有效的传统中医干预措施，并在临床推广使用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1-12月广东省妇幼保健院NICU收治的早产儿120例。（1）胃肠外营养相关性胆汁淤积诊断标准：①参照《实用新生儿学》相关内容;②产生黄疸消退延迟症状;③胃肠外营养的持续时间大于14 d;④无胆红素或浅色粪便无法解释原发病;⑤尿胆红素升高;⑥血清的直接胆红素大于26 μmoL/L，直接胆红素占总胆红素>50%。（2）纳入标准，①预防部分：选取住院的早产儿出生胎龄32～36周;出生体重1 500～2 500 g;有应用静脉营养且合并黄疸;②治疗部分：选取住院期间有胃肠外营养相关性胆汁淤积的早产儿出生胎龄32～36周;出生体重1 500～2 500 g。（3）排除标准：①各种原因引起的原发性肝胆疾病;②重度窒息;③先天性溶血病;④严重的先天发育异常;⑤局部皮肤损伤、传染病等;⑥不能按计划完成试验者。其中预防部分60例，随机分为预防对照组及预防推拿组，各30例;治疗部分60例，随机分为治疗对照组及治疗推拿组，各30例。入选患儿均需要监护人愿意参与本研究，并签订知情同意书，该研究通过了医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 预防部分预防对照组：常规治疗;预防推拿组：推拿手法（清肝经、清脾经、清大肠、清小肠、搓摩胁肋），20 min/次，1次/d，7 d为1个疗程，外加常规治疗。

1.2.2 治疗部分治疗对照组：常规治疗;治疗推拿组：推拿手法（清肝经、清脾经、清大肠、清小肠、搓摩胁肋、推上三关、揉一窝风），20 min/次，1次/d，7 d为1个疗程，外加常规治疗。

1.3 观察指标（1）临床指标。①预防部分：观察黄疸消退时间（按照专家共识的指引，不需要再光疗干预）、喂养情况（喂养不耐受、达到全量喂养时间）、肠外营养（PN）持续时间、出院时体重、住院时间、日平均体重增长、PNAC发生率。②治疗部分：PN持续时间、出院时体重、住院时间、日平均体重增长。（2）血液指标：检测血清谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、胆汁酸（TBA）及γ-谷氨酰转肽酶水平（GGT）。ALT、GGT采用速率法检测，血清TBil、DBil、TBA采用酶循环法检测，试剂盒为烟台澳斯邦生物工程有限公司产品。取样时间：研究第1天推拿前5 min及第7天按摩后5 min抽取外周静脉血，各2 mL;常规治疗于第1、7天抽取外周静脉血。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般资料比较预防推拿组和对照组的性别、胎龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1;治疗推拿组和对照组的性别、胎龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

2.2 预防推拿组和对照组的临床指标比较治疗后，预防推拿组的黄疸消退时间、喂养不耐受发生率、达到全量喂养时间[120 mL/（kg·d）]、PN持续时间、住院時间、出院时体重、日平均体重增长均优于预防对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。预防推拿组PNAC发病率低于预防对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3 治疗推拿组和对照组临床指标比较治疗后，治疗推拿组患者的PN持续时间、出院时体重、住院时间、日平均体重增长均优于治疗对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.4 治疗推拿组和对照组的血液生化指标比较治疗前，两组的血液生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗推拿组的血液生化指标均明显优于治疗对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

当早产儿不能耐受肠内营养时，需要向人体输入各种营养，以满足人体代谢和生长发育所需的营养支持，称为PN，PN是治疗早产儿的重要措施[3-4]。近年来，低出生体重儿逐渐成了新生儿疾病的重要构成部分。针对低出生体重新生儿来说，使用PN为其提供了更大的生存机会，同时也使死亡率大大降低。但是，因为早产的生理和病理特征，PNAC的发生在PN的使用中越来越重要。自1971年发现该疾病以来，PNAC已成为国内外学者研究的焦点。作为主要的PN并发症，PNAC是指胆汁从肝脏到十二指肠的减少，导致肝损伤、严重疾病甚至在某些情况下死亡。据报道，许多因素如低出生体重、胎龄、出生窒息、是否与败血症相关、接受胃肠手术都是该疾病的诱因。

早产儿PNAC的临床表现为黄疸，TBA升高，DBil升高，粪便颜色逐渐变浅，脂溶性维生素的吸收出现障碍，质地异常或肝肿大等[5-6]。通过临床实践证实，针对低出生体重新生儿来说，因体质差，PNAC发病率高，对其原因进行分析，与摄入过多PN热量、摄入过多碳水化合物、PN中有毒物质损害等[7-8]。关于PNAC，目前国内外没有统一的诊断标准，临床上主要以DBil升高作为诊断指标，采用TBA可对PNAC敏感性、特异性指标进行诊断[9-10]。对TBA、DBil实施动态监测，对早产儿的早期诊断PNAC极为有利[11]。当前，在临床上还没有出现早产儿PNAC特异性治疗方法，针对一些PNAC小儿在停止肠外营养、禁食后，通过口服喂养可慢慢得到缓解，而一些儿童则不能自行缓解，逐渐加重，最终导致严重肝病引起的死亡[12]。熊去氧胆酸是临床上最比较常用的一种胆汁淤积症类药物[13]。所以，急需探究出一种全新的防治方法，有效的预防早产儿出现PNAC。

胃肠外营养相关性胆汁淤积在中医属“胎黄”范畴，胎黄病是在小儿出生之后，皮肤上出现黄疸的症状，这与胎禀有着直接的关系，所以被称作“胎儿坏疽”或者“胎黄”[14]。早在隋代，我国就对胎黄的病因和症状进行了探讨，近年来祖国医学对各种原因引起的胎黄进行了系统的临床观察和研究，并在病理性胎黄的治疗和预防方面取得了重要进展。胎黄在西医中被称为新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸和血清胆红素升高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆管畸形、肝细胞性黄疸、胃肠外营养相关性胆汁淤积等[15]。形成早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的原因很多，主要有湿热蕴结、寒湿阻滞、久则气滞血瘀等，主要病变在肝、胆、脾、胃，它的发病机制是肝失疏泄、胆汁外溢、寒湿内蕴或是脾胃湿热，而导致发黄，日久则气滞血瘀[16]。

小儿按摩是以阴阳五行、脏腑经络理论为指导，运用多种手法刺激穴位，使经络通畅，气血循环，从而调节脏腑功能，是治疗疾病和保健的方法[17]。儿童按摩的治疗体系是明代形成的，以《保婴神术按摩经》等小儿推拿专著的问世为标志，儿童按摩的穴位有点状穴、线状穴、面状穴等，在手法中强调轻盈、柔软性、平稳着实、注重手法补泻，对常见疾病、多发疾病，尤其是消化道疾病有较好的疗效[18]。对早产儿来说，其脾胃比较虚弱，采用药物治疗法，耐受性差，服药依从性不理想，因此，可通过小儿推拿等外治方式取代内治法，进而减少小儿药物的毒副作用及不良反应[19]。

肝经与胆经相互表里，本经主治肝胆病症、泌尿生殖系统、神经系统和本经经脉所过部位的疾病，对患儿实施清肝经有利于健脾化湿、疏肝利胆[20]。脾经与胃经相互表里，中医认为脾主运化，为后天之本，脾经失调主要与运化功能失调有关，脾经对于维持消化功能及将食物化为气血起着重要的作用，清脾经对通畅气机、健运脾胃有利，从而可达到疏肝利胆的目的，同时还可以有效调节患者的胃肠道功能，促进胃肠蠕动。大肠经与肺经相互表里，小肠经与心经相互表里，小肠主受盛和化物，泌别清浊，主液;大肠传化糟粕，主津，清小肠经、大肠经有利于增加胃肠动力，帮助胃肠蠕动，促进生长发育[21]。

当前伴随着PN应用医学技术的不断发展，使得早产儿存活率不断提高，但是因为PN而导致的PNAC问题突出，影响了早产儿的健康发育，因此，早期治疗、预防早产儿PNAC，对提高新生儿生存率具有重要意义[22]。早产儿的PNAC发病机制，一般是因为肝失疏泄、脾胃气虚等导致的;而小儿推拿以健脾化湿、疏肝利胆、通畅气机、运化气血为主要治疗原则，并且具有轻快柔和、直达病所的特点。同时本次研究还证实可了采用小儿推拿法营养的安全性，同时在治疗过程中按照藏象学说，中医经络学说等理论合理进行选穴，可以提供治疗效果，为临床治疗奠定了一定的基础。

综上所述，小儿推拿减少了早产儿PNAC的发生，缩短了胃肠外营养的时间;对促进早产儿生长发育，建立胃肠道功能及促进胃肠功能成熟具有重要意义;具有较好的依从性及安全性。但因该研究为小样本研究，下一部需要继续开展，收集病例，取得大样本的数据，进一步证实该研究的有效性及安全性。

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