周付 梁敏琼 李秋勉 梁颖欣 卢剑云

【摘要】 目的：探討进阶式早期肺康复锻炼治疗呼吸衰竭患者的效果及对并发症的影响。方法：选取2017年8月-2019年8月于本院重症医学科（ICU）住院的70例呼吸衰竭患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，各35例。对照组给予常规药物，观察组在对照组基础上行进阶式早期肺康复锻炼。比较两组氧合指数、住院相关指标、肺功能、运动耐力、血气分析、呼吸困难程度及并发症发生情况。结果：治疗7、14 d后，观察组氧合指数均高于对照组（P<0.05）;观察组呼吸机使用、ICU治疗及住院时间均明显短于对照组（P<0.05）;治疗14 d后，观察组第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、6 min步行试验（6MWT）及氧分压（PaO2）均明显高于对照组，而二氧化碳分压（PaCO2）与改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）级数均低于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：进阶式早期肺康复锻炼有助于改善呼吸衰竭患者的肺功能，可缩短患者治疗时间，减少并发症，提升运动耐力。

【关键词】 进阶式早期肺康复锻炼 呼吸衰竭

[Abstract] Objective： To investigate the effect of advanced early pulmonary rehabilitation exercise on the patients with respiratory failure and its effect on the complications. Method： A total of 70 patients with respiratory failure admitted to the intensive care unit （ICU） of our hospital from August 2017 to August 2019 were selected as the study objects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 35 cases in each group. The control group was given conventional drugs， and the observation group was given advanced early pulmonary rehabilitation exercise based on the control group. Oxygenation index， hospitalization index， pulmonary function， exercise endurance， blood gas analysis， degree of dyspnea and complications were compared between the two groups. Result： After 7 and 14 d of treatment， the oxygenation index of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. The ventilator use， ICU treatment and hospital stay time in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After 14 d of treatment， forced expiratory volume in the first second （FEV1） and forced vital capacity （FVC）， the ratio of forced expiratory volume to forced vital capacity in the first second （FEV1/FVC%）， 6 min walk test （6MWT） and oxygen partial pressure （PaO2） of the observation group were significantly higher than those of control group， while carbon dioxide pressure （PaCO2） and modified Medical Research Council dyspnoea scale （mMRC） were lower than those of the control group （P<0.05）. The complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Advanced early pulmonary rehabilitation exercise is helpful to improve the pulmonary function of patients with respiratory failure， it can shorten the treatment time， reduce complications and improve exercise endurance.[Key words] Advanced early pulmonary rehabilitation exercise Respiratory failureFirst-authors address： Gaoyao District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhaoqing 526000， China

呼吸衰竭是一组以肺通气或换气障碍为主要表现的严重呼吸系统功能障碍综合征，由于机体内部不能有效实现气体交换，可导致缺氧或CO2潴留状态，近年来，老龄人口的增加，呼吸衰竭的发病率逐年升高，严重威胁人类生命安全[1]。呼吸衰竭并不是一种临床疾病，其可由原有肺部疾病引发，亦可是其他疾病的并发症，常见病因为慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症肺炎、哮喘等[2]。机械通气是重症医学科（ICU）病房呼吸衰竭患者治疗的主要方法，但由于长期机械通气，且需身体制动，患者易发生呼吸机相关性肺炎（VAP）、压疮、谵妄及肌萎缩等一系列并发症，不利于患者预后恢复[3]。当前，肺康复在慢性肺部疾病中的治疗作用得到了临床医师的广泛认可，其是一种综合多学科、多程序的个体化康复治疗方法，能使个体维持最佳生活能力和参与社会工作活动[4]。为探究进阶式早期肺康复锻炼对ICU呼吸衰竭患者的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2019年8月于本院ICU住院的70例呼吸衰竭患者为研究对象。纳入标准：符合相关临床诊断标准;无严重心肌梗死、肺出血、肝肾功能障碍等疾病。排除标准：接受机械通气者;昏迷者。根据随机数字表法分为观察组与对照组，各35例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 入院后，两组均给予机械通气，即在纤维支气管镜的引导下进行经鼻气管插管，行序贯机械通气治疗。对照组给予常规药物治疗，包括抗菌药物、糖皮质激素及支气管扩张剂等。观察组在对照组的基础上行进阶式早期肺康复锻炼治疗，（1）第一阶段：适用于氧合指数≤100 mm Hg，循环不稳定需用药物维持，肌力≤2级者。①实施肺复张，调节持续低潮气量4～5 mL/kg，高呼气末正压通气15～20 cm H2O，

控制每次肺复张时间于30 s～2 min，6次/d;②按摩肌肉、肢体活动，30 min/次，4次/d;神经肌肉电刺激1次/d;③促排痰，必要时采用纤维支气管镜吸痰，给予胃肠外营养支持;④体位调整，俯卧位或半坐卧位通气，3～6 h/次，4次/d，后期可调整为8～12 h/次;⑤肺复张时注意观察患者生命体征，如缺氧则立即停止肺康复锻炼，并及时调整参数。（2）第二阶段：适用于氧合指数≤200 mm Hg，循环相对稳定，肌力>2级者。①实施肺复张，在第一阶段基础上，增加潮气量至6～8 mL/kg，降低高呼气末正压通气至10～15 cm H2O，并延长每次复张时间至3～5 min，指导患者练习缩唇及腹式呼吸，

5～10 min/次，根据体力情况2～5次/d;②促排痰，必要时采用纤维支气管镜吸痰，给予胃肠内、外营养支持;③活动锻炼，于床上进行四肢抬高、拉伸握力器等肌力锻炼，4次/d，持续时间由30 s逐渐延长;带机坐立床边，1次/d，由3 min/次逐渐过渡;④体位调整，采用60°～90°高坐位，30～60 min/次，6次/d。（3）第三阶段：适用于氧合指数>200 mm Hg，循环稳定，肌力>3级者。①调整呼吸机通气模式，选择压力支持，并间断脱机，每日脱机1～2 h，并不断增加脱机时间;②促排痰，必要时采用纤维支气管镜吸痰，给予全身营养支持;③呼吸锻炼，在第二阶段基础上，在脱机期间根据患者情况指导实施吹气球、深呼吸等训练，15～30 min/次，4次/d，并不断增加锻炼次数;④活动锻炼，带机下床活动，每日可于床旁站、坐或缓行，站立时间由2 min逐渐增加。在进阶式早期肺康复鍛炼过程中，需每日对患者病情进行评估，并密切关注患者生命体征，若患者在此期间有明显不适，或生命体征数值波动>20%则立即停止锻炼，对应处理后经再次评估选择合适锻炼方式。同时，向患者及家属做呼吸衰竭相关知识的健康宣教，提高其疾病意识，从而配合治疗，提供锻炼依从性;此外，密切关注患者住院期间情绪变化，给予心理支持与疏导，增强患者治疗信心。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组氧合指数与住院相关指标。比较两组治疗1、7、14 d氧合指数、呼吸机使用时间、ICU治疗时间及住院时间。氧合指数=动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）。（2）比较两组肺功能指标。使用肺功能仪检测两组治疗14 d后第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）。（3）比较两组运动耐力。治疗14 d后，两组进行6 min步行试验（6MWT）评定运动耐力，步行距离越远，运动耐力越好。

（4）比较两组血气分析。比较两组治疗14 d后氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）。（5）比较呼吸困难程度：治疗14 d后，采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）进行两组呼吸困难程度评估，共分为0～4级，分级越高，表示呼吸困难越重。（6）比较两组并发症发生情况，包括呼吸机相关性肺炎（VAP）、压疮、谵妄、深静脉血栓及肌萎缩。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男21例，女14例;年龄53～78岁，平均（62.84±5.32）岁;病程1～14年，平均（3.86±1.04）年;呼吸衰竭类型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例;原发病：肺炎7例、哮喘

6例、COPD 22例。对照组男20例，女15例;年龄52～80岁;平均（62.94±5.25）岁;病程1～15年，平均（3.79±1.21）年;呼吸衰竭类型：Ⅰ型10例，Ⅱ型25例;原发病：肺炎6例、哮喘8例、COPD 21例。两组性别、年龄与病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩组氧合指数比较 治疗前及治疗1 d后，两组氧合指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗7、14 d后，两组氧合指数均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗7、14 d后氧合指数均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组住院相关指标比较 观察组呼吸机使用、ICU治疗及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组肺功能及运动耐力情况比较 治疗14 d后，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC%及6MWT均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组血气分析及呼吸困难程度比较 治疗14 d后，观察组PaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，且mMRC优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038），见表5。

3 讨论

呼吸衰竭为呼吸功能不全的终末及严重阶段，由于机体通气、换气功能障碍，导致体内O2缺乏（动脉PaO2<60 mm Hg），CO2滞留（动脉PaCO2>50 mm Hg），最终造成机体发生新陈代谢紊乱、机体功能破坏等一系列临床损害，并可导致患者死亡的严重后果[5-6]。目前，ICU呼吸衰竭患者常用机械通气作为常用抢救措施，需长期制动，且通常需镇静、镇痛治疗，易导致机体能量合成及代谢异常，不利于微循环功能，进而造成神经阻滞、肌肉萎缩等不良结果，生理活动不能正常进行[7-8]。因此，对ICU呼吸衰竭患者采取适量的康复活动干预，有助于提升血液循环、生理功能的稳定性，改善机体活动能力，减少不良并发症的产生[9-12]。

肺康复是一项多层次，具有针对性、连续性为患者提供医疗服务的工作，通过医生、物理/作业治疗师、营养师、心理医生等共同参与，以维持患病个体最佳的独立生活能力，并参加社会中相应工作，能明显改善慢性呼吸疾病患者肺功能、运动能力和生活质量，减少住院率及死亡率，并降低医疗费用[13-15]。

现代医学研究证实，在ICU病房中采用早期康复计划是安全及可行的，是改善重症患者预后的有效策略，但目前，关于进阶式早期肺康复锻炼在ICU呼吸衰竭患者中的应用研究较少[16-18]。本研究在遵循证学基础上，以充分保障呼吸衰竭患者安全为前提，设计了进阶式早期肺康复锻炼方案，根据患者病情动态化变化，分阶段调整呼吸肌/活动锻炼、气道管理、体位治疗、营养支持等内容，使患者在整个肺康复进阶治疗中得到最大受益，并保障康复安全性。本研究结果显示，治疗后，观察组氧合指数、肺功能、动脉血气、呼吸困难严重程度均明显优于对照组（P<0.05），这是因为人体肺循环代偿能力强大，虽然呼吸衰竭使部分肺功能破坏，但经过合理肺康复锻炼，呼吸肌功能仍可改善。同时，呼吸衰竭时呼吸肌易出现负荷增加或疲劳状态，加重了肺内气体不均分布，导致动脉血气恶化，而合理肺康复锻炼能增强呼吸肌膈肌能力，改善动脉血气指标[19-20]。

呼吸衰竭患者运动能力的提高，关键在于恢复了部分机体肌肉功能，通过肺康复锻炼中的前期被动肢体锻炼，中期重复耐力锻炼，后期床旁活动锻炼，提高了整体平衡力，循序渐进地增加运动量及锻炼时间，故观察组6MWT明显长于对照组（P<0.05）。除呼吸/运动锻炼、营养支持、体位治疗外，肺康复锻炼还注重关注患者的情绪，改善了患者对呼吸衰竭的认知，提高了患者配合的依从性，因此，观察组患者的呼吸机使用时间、ICU治疗时间及住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。此外，本研究发现早期进阶式肺康复锻炼能预防及减少并发症，通过向患者提供与病情相匹配的胸肺、肢体康复锻炼方法及体位调节策略，能促进痰液排出，预防压疮、深静脉血栓、肌萎缩，同时，通过医患双方努力互动，增强患者疾病治疗信心，有效避免了谵妄发生风险。

综上所述，进阶式早期肺康复锻炼有助于改善呼吸衰竭患者肺功能，对缩短患者治疗时间、减轻疾病痛苦及提升患者生活能力有重要意义，因此，值得临床推广应用。

参考文献

[1]姚爱华.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的进展[J].医学装备，2016，29（19）：201-203.

[2]尹洋，贺仁忠.吸入一氧化氮治疗呼吸衰竭的进展[J].医学综述，2018，24（5）：966-971.

[3]李杏良，马盼盼，任松森，等.肺康复对慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭治疗的促进作用[J].中国老年学杂志，2015，35（7）：1783-1785.

[4]陈旭，杨晓芸，刘淑敏.基于跨理论模型的肺康复锻炼干预对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量和肺功能的影响研究[J].中国全科医学，2018，21（26）：3240-3245.

[5]范新，牛庆学，李伟荣.院前急救中机械通气对呼吸衰竭患者生命体征的维持效果分析[J].医学综述，2016，22（13）：2678-2681.

[6]吴河海，张再鸿.机械通气联合纳洛酮治疗急性呼吸衰竭的临床效果和安全性[J].医学综述，2016，22（13）：4376-4378.

[7]胡细玲，陈妙霞，吴本权，等.早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响[J].现代临床护理，2015，14（3）：26-28.

[8] Vestbo J.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347-365.

[9] Rochester C L.An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement：Enhancing Implementation，Use and Delivery of Pulmonary Rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，192（11）：1373-1386.

[10]何娟，郑小妹，吴楠，等.早期康复活动对重症监护病房呼吸衰竭患者康复的影响[J].中国医药导报，2016，13（24）：185-188.

[11]吴娇华，梁金清.以呼吸肌功能锻炼为主的肺康复治疗在慢性肺部疾病中的应用研究进展[J].蛇志，2014，26（1）：97-99.

[12]王丽娇，杨小琼，戴曦，等.呼吸监护病房AECOPD合并呼吸衰竭患者早期肺康复疗效观察[J].现代医药卫生，2017，33（24）：3719-3722.

[13]刘晓丽，蒋延文，张捷，等.长期家庭氧疗联合肺康复训练对慢阻肺合并呼吸衰竭患者的疗效观察[J].临床肺科杂志，2016，21（5）：850-853.

[14]郑宏兴，傅科锋，傅婷霞，等.肺康复锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者活动耐力和生活质量的影响[J].中国慢性病预防与控制，2017，25（3）：210-213.

[15]师琨，王阳.肺康复锻炼对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者呼吸功能和运动耐力的影响[J/OL].中华肺部疾病杂志（电子版），2016，9（3）：306-307.

[16] Walsh C J，Batt J，Herridge M S，et al.Musclewastingandearly mobilizationin acuterespiratory distresssyndrome[J].Clin Chest Med，2014，35（4）：811-826.

[17]叶燕飞.分阶段肺康复锻炼在急性呼吸窘迫综合征患者中的效果研究[J].现代实用医学，2017，29（12）：1588-1590.

[18]曾洁仪.重症急性呼吸窘迫综合征患者进阶式早期肺康复锻炼的效果观察[J].护理实践与研究，2018，15（3）：34-36.

[19]许丽华，王忠锁，曹新.早期分阶段计划性肺康复训练对老年重度COPD机械通气患者生存质量的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2018，21（6）：649-653.

[20]林少华，陈荣松，吴辉清.运动训练对中重度慢性阻塞性肺疾病肺康复的影响[J].中国医学创新，2019，16（14）：138-141.

（收稿日期：2019-10-21） （本文編辑：田婧）