重组人生长激素联合谷氨酰胺治疗严重烧伤患者临床疗效的Meta分析

2020-05-06彭德明

医学信息 2020年7期

彭德明

摘要：目的系統性评价重组人生长激素联合谷氨酰胺治疗严重烧伤患者的临床疗效。方法计算机检索中国知网、维普、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed和Cochrane library，各数据库检索年限均为从建库至2018年6月，查找并纳入有关重组人生长激素联合谷氨酰胺治疗严重烧伤患者临床疗效的随机对照试验，Jadad评分标准评价纳入文献质量后使用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入随机对照临床试验文献7篇，其中对照组共222例患者均给予常规抗烧伤休克、液体复苏、抗感染、营养支持等基础治疗，试验组共224例患者在上述常规治疗手段基础上给予重组人生长激素联合谷氨酰胺治疗方案。Meta分析结果显示，与对照组比较，试验组治疗后血清白蛋白水平升高（SMD=1.67，95%CI：1.13～2.22，P<0.00001），IgA水平升高（SMD=0.96，95%CI：0.952～-1.40，P<0.0001）;IgM水平未明显升高（SMD=0.20，95%CI：-0.01～0.42，P=0.06），IgG水平升高（SMD=1.30，95%CI：0.93～1.66，P<0.00001），创面愈合率升高（SMD=3.64，95%CI：2.23～5.04，P<0.00001），创面愈合时间缩短（SMD=-1.29，95%CI：-1.55～-1.04，P<0.00001），住院时间缩短（SMD=-2.04，95%CI：-2.70～-1.38，P<0.00001）。结论重组人生长激素联合谷氨酰胺治疗严重烧伤患者有助于改善创面愈合率，提高血清白蛋白、IgA、IgG等免疫球蛋白水平，缩短创面愈合时间和住院时间，临床疗效确切。

关键词：重组人生长激素;谷氨酰胺;严重烧伤;营养支持;免疫功能

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of recombinant human growth hormone combined with glutamine in the treatment of patients with severe burns.Methods The computer searched China HowNet， Weipu， Wanfang Database， Chinese Biomedical Literature Database， PubMed and Cochrane library. The search period of each database was from the establishment of the database to June 2018. A randomized controlled trial of clinical efficacy in the treatment of severe burn patients. The Jadad score was used to evaluate the quality of the literature. Meta-analysis was performed using RevMan5.3 software.Results A total of 7 randomized controlled clinical trial literatures were included， of which 222 patients in the control group were given conventional anti-burn shock， fluid resuscitation， anti-infection， nutrition support and other basic treatments， and 224 patients in the test group were given on the basis of the above conventional treatment Recombinant human growth hormone combined with glutamine. Meta analysis results showed that compared with the control group， serum albumin levels in the experimental group increased after treatment （SMD= 1.67， 95%CI： 1.13～2.22，P<0.00001）， and IgA levels increased （SMD=0.96， 95%CI：0.952～-1.40，P<0.0001）; IgM level did not increase significantly （SMD=0.20， 95%CI：-0.01～0.42， P=0.06）， IgG level increased （SMD=1.30， 95%CI：0.93～1.66， P<0.00001）， wound healing rate increased （SMD=3.64， 95%CI：2.23～5.04， P<0.00001）， wound healing time shortened （SMD=-1.29， 95%CI：-1.55～-1.04，P<0.00001）， shortened the length of hospital stay （SMD=-2.04， 95%CI： -2.70～-1.38，P<0.00001）.Conclusion Recombinant human growth hormone combined with glutamine can improve the wound healing rate， increase the levels of serum albumin， IgA， IgG and other immunoglobulins， shorten the wound healing time and hospital stay， and the clinical effect is exact.

2.2 Meta分析结果

2.2.1两组血浆白蛋白水平比较纳入研究中有6个提供了白蛋白数据，包括292例患者。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=74%），采用随机效应模型综合分析结果显示，治疗后试验组血浆白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（SMD=1.67，95%CI=1.13～2.22，P<0.00001），见图1。

2.2.2两组IgA水平比较纳入研究中共5个提供了IgA数据，包括350例患者。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P=0.01，I2=69%），采用随机效应模型综合分析结果显示，治疗后试驗组IgA水平高于对照组，差异有统计学意义（SMD=0.96，95%CI=0.952～-1.40，P<0.0001），见图2。

2.2.3两组IgM水平比较纳入研究中共5个提供了IgM数据，包括350例患者。异质性检验显示各研究间有统计学同质性（P=0.99，I2=0%），采用固定模型综合分析结果显示，治疗后试验组IgM水平与对照组比较未明显改善，差异无统计学意义（SMD=0.20，95%CI= -0.01～0.42，P=0.06），见图3。

2.2.4两组IgG水平比较纳入研究中共5个提供了IgG的数据，包括350例患者。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P=0.08，I2=53%），采用随机效应模型综合分析结果显示，治疗后试验组IgG水平高于对照组，差异有统计学意义（SMD=1.30，95%CI=0.93～1.66，P<0.00001），见图4。

2.2.5两组创面愈合率比较 7个纳入研究均提供了创面愈合率的数据，包括446例患者。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=96%），采用随机效应模型综合分析结果显示，试验组治疗后创面愈合率高于对照组，差异有统计学意义（SMD=3.64，95%CI= 2.23～5.04，P<0.00001），见图5。

2.2.6两组创面愈合时间比较纳入研究中有3个提供了创面愈合时间（天）的数据，包括284例患者。异质性检验显示各研究间无统计学异质性（P=0.95，I2=0%），采用固定效应模型分析结果显示，试验组创面愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（SMD=-1.29，95%CI=-1.55～-1.04，P<0.00001），见图6。

2.2.7两组住院时间比较纳入研究中有6个提供了住院时间（d）的数据，包括410例患者。异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=85%），采用随机效应模型综合分析结果显示，试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（SMD=-2.04，95%CI=-2.70～-1.38，P<0.00001），见图7。

2.2.8偏倚性分析在以血浆白蛋白为结局指标的6个RCT研究中，结果可见图中散点呈倒漏斗状分布，且左右不相对称，提示可能存在发表偏倚，见图8。

3讨论

严重烧伤后皮肤防御屏障受损，可激活单核/巨噬细胞系统、伴随皮肤感染、肠道毒素移位等因素，诱发多种以及炎性递质/促炎细胞因子大量释放，有利于病原微生物的繁殖及侵入，增加创面感染机会，免疫功能下降，最终导致全身器官功能衰竭。Gln是人体内最丰富的游离氨基酸，烧伤患者由于创面和分解代谢导致氮的大量流失，Gln也随之丢失[13]。此外，肠道对Gln代谢显著增强，导致血液和组织中Gln浓度急剧下降。烧伤患者血浆Gln浓度比正常值平均降低可达58%，且该低浓度状态维持时间较长。研究表明[14]，血清Gln浓度降低是烧伤等危重症患者病死率升高的危险因素。此外还有研究认为，TNF-α等炎性因子可产生对Gln促组织蛋白合成的抑制作用，导致Gln并不能很好地进入到细胞内为之所用。多数研究已证实，补充Gln比单纯肠外营养能更显著地提高烧伤患者机体IgA、IgG和IgM水平，增强机体免疫功能。GH是体内的促蛋白质合成激素，通过刺激肝等组织产生IGF-Ⅰ并产生促细胞有丝分裂作用，加速脂肪动员、分解、葡萄糖转化及氨基酸合成蛋白质，对抗皮质醇促进蛋白分解，有利于组织修复[15]。近年来相关研究[16]得出严重烧伤、创伤、慢性疾病或严重感染的患者在使用rhGH后血浆蛋白、血红蛋白浓度明显优于使用生理盐水的对照组，说明伤后使用rhGH 能减少脂肪、骨骼肌等组织的分解，促进蛋白质合成，有助于抑制分解代谢，改善营养状况。

研究表明[17]，Gln联合rhGH可有效提高患者机体营养水平，促进免疫功能的恢复。本研究搜集了Gln联合rhGH应用于严重烧伤患者的相关文献，共纳入RCT中文文献7篇，Meta分析结果显示，与仅应用常规治疗的对照组相比，Gln联合rhGH能够改善患者血清白蛋白、IgA、IgG等免疫球蛋白水平、提高创面愈合率、缩短愈合时间及住院时间。分析其原因可能与烧伤后早期补充Gln不仅可以经精氨酸/一氧化氮途径改善肠道血流，抑制过度的肠道炎症反应，减轻烧伤后肠道损伤，降低其肠道通透性，强肠道疾病患者的固有免疫，预防菌群移位[18]，进而减轻其炎症反应，联合rhGH通过调节IGF-Ⅰ受体和IGF-Ⅰ水平以刺激细胞有丝分裂并增加蛋白和胶原的合成有关。此外，还可能与rhGH 可诱发血浆胰岛素水平升高，增加损伤组织中葡萄糖的含量，使创面修复所需的营养得到补充与改善相关，与类似研究结论一致[19]。但本研究研究样本量较小，纳入研究质量一般，仍需进一步观察、应用和设计大样本多中心的RCT实验加以证实其临床疗效。

综上所述，对严重烧伤患者采取常规抗烧伤休克、营养支持以及抗感染等治疗基础上使用Gln联合rhGH的用药方法，其临床疗效安全可靠。

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