卢莉莉 王徽 初慧中

摘要：随着我市远程医疗蓬勃发展的同时，一些服务模式、管理体系以及医疗责任认定等问题也逐渐凸显出来，成为本地区远程医疗规范、有序发展的主要瓶颈。本文概括了远程医疗的概念及其国内外发展现状，并对青岛市远程医疗发展及应用现状进行分析，分别对服务价格不明确、未纳入医保支付、设备重复投入浪费、法律法规不完善、使用率低等问题提出了解决对策，最后对远程医疗未来的发展方向提出了参考意见。

关键词：远程医疗;远程会诊;区域协同;分级诊疗

Abstract：With the vigorous development of telemedicine in our city， some service models， management systems， and medical responsibility identification have gradually become prominent， becoming the main bottleneck for the normative and orderly development of telemedicine in the region. This article summarizes the concept of telemedicine and its current development status at home and abroad， and analyzes the development and application of telemedicine in Qingdao. The prices of services are not clear， they are not included in medical insurance payment， the equipment is repeatedly invested and wasted， laws and regulations are not perfect， and use problems such as low rates have proposed solutions， and finally put forward reference opinions on the future development direction of telemedicine.

远程医疗（telemedicine）即采用现代通信技术、现代电子技术和计算机技术手段，实现各种医学信息的远程采集、传输、处理、存储和查询，完成对远地对象的监测、监护、诊断、教育、信息传递和管理等[1]。远程医疗在国外已有40多年的历史，而我国是近10年才开始重视。为了推动青岛市远程医疗的发展，提高远程医疗服务能力，使专家、技术设备等资源共享，推动分级诊疗，实现优质健康医疗服务合理分配。本文通过分析青岛市远程医疗面临的问题，探讨解决对策，旨在为远程医疗的发展提供参考。

1青島市远程医疗现状

目前青岛市二级以上医院基本建立了远程医疗的管理制度、流程和会诊专家库。但是大部分医院在开展远程医疗时未签订患者知情同意书。各三级医院均配备了远程所需硬件视频设备和软件医疗平台，部分配备了多套远程设施，但二级医院大部分都不具备远程软硬件条件。在网络方面，因远程医疗对网速要求较高，三级综合医院采用专线连接，而其他医院则采用青岛市卫生专网或普通外网建立连接。

青岛地区远程医疗服务形式包括远程会诊、远程影像、远程病理、远程心电、远程教学、远程培训、互联网医院等，但全市各级医院中除个别医院外，都未开展业务。目前已开展的远程医疗主要形式有以下3种：①基于医联体的远程医疗：以医联体单位为依托，上级医院具备优势专家资源和诊断能力，为下级医联体单位提供远程影像、心电和病理诊断服务。将上级医院优势专家资源共享到下级医院，提高了优质医疗资源的辐射力，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用[2]。②基于多院区的多学科远程会诊：随着医院规模的扩大，很多医院存在多个院区，多个学科分布在不同院区，要进行院内会诊可以通过远程的方式进行，既解决了临床实际需求，又提高了工作效率。③远程病例讨论：医院与外院签订了远程医疗服务合作协议，双方医生能够进行远程疑难病例讨论，两方医生通过病例讨论提升诊治水平，为医务人员继续教育提供了良好的学习平台。

2青岛市远程医疗存在问题

2.1远程医疗服务的价格体系尚待建立  目前青岛市远程医疗收费标准尚不统一，如多学科、多专家的远程会诊诊治500元/h，远程病理、远程影像会诊费200元/次。专家会诊费、专人维护费、远程网络专线费和远程软硬件投入费等费用按青岛市标准来收费很难覆盖其成本。而通过第三方平台对接一线城市医院的远程会诊费一般在1000～3000元。远程医疗费差异巨大，远程医疗服务的价格体系尚待建立。

2.2远程医疗尚未纳入医保报销范围  2014年开始，青岛大学附属医院、青岛市市立医院等5家试点综合医院以及青岛阜外医院等6家试点专科医院远程会诊费用的80%可以报销，除了试点医院外青岛市其他医院均无法报销。另外，若患者通过第三方平台对接一线城市远程会诊，收费均属于非医保报销范畴。造成医保报销定价难、报销难等实际问题。

2.3远程医疗平台重复建设，资源浪费  由于各个医疗机构实体信息互通不畅、分开招标等原因，本地区远程医疗服务平台存在重复建设、软硬件难以兼容等问题。按照山东省“互联网+医疗健康百日行动”和“进一步改善医疗服务60条措施”的要求，二级以上医院需要连入省远程医学中心平台，而要与中日友好医院、301医院等连接又要通过另外的软硬件设施。因此在技术规范上建立一致的标准化体系具有现实意义。

2.4远程医疗责任认定尚待明确  远程医疗活动关乎远端专家、当地接诊医务人员与患者三方，因为实施医疗服务的实体增加，所以责任划分常现争议。另外还存在远程医疗标准化的问题、医患双方认知程度的差异、医疗法规和责任认定等问题。目前青岛市只有5家医院制定了远程医疗患者知情同意书，其他医院并没有意识到开展远程医疗会带来的医患纠纷。

2.5远程医疗使用率低  青岛市二级以上医院按照上级文件要求基本都配备了远程医疗的软硬件设施，但各医院的使用率不到20%。其原因有3方面：①患者可以方便地去上级医院就诊，分级诊疗所起的作用微乎其微;②远程医疗会诊费没有纳入医保报销目录，导致患者使用积极性低;③基层医疗机构对远程医疗理解狭隘，只局限于远程会诊，而远程医疗还包含远程教学、远程培训和远程病例讨论，这些更适用于基层医疗机构。

3解决对策

3.1完善远程医疗价格体系并纳入医保报销范围  根据国外远程医疗的经验，远程医疗服务能否良性发展，统一的收费标准和医疗服务补偿机制是非常重要的。一方面，国家层面按照地域不同，医院级别不同，根据目前国内大医院远程会诊收费标准增加相应的医疗服务收费项目，并完善远程医疗服务补偿机制，为远程医疗长期开展提供有效保障。另一方面，为提高远程医疗的使用率，将远程医疗服务费用全面纳入医保报销范围[3]。2019年9月国家医疗保障局已经出台完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见，从政策上规范了收费标准，落实了互联网诊疗服务纳入医保收费。

3.2建立国家级远程医疗平台，实现全国医疗信息无缝对接  实现国家、省、市、县互联互通，建立起包含全国的远程医疗平台，这样可以节约下级医院搭建平台的重复投入，使得医院对接各级医院都使用统一的平台。全国共享优质医疗资源，使得下级医院患者“足不出户”就能享受北京、上海等优质医疗服务“同城化”。目前，我国大部分城市的远程医疗服务标准仍滞后于市场需要，但部分医疗机构在部分项目上的应用已初步实现数据标准化，如结构化的电子病历、远程影像图像传输等，但更多应用的标准化还需要完善[4]。

3.3完善远程医疗服务法律法规和标准  建立完善的法律法规可确保远程医疗相关业务的正常展开。当远程医疗机构只是提供咨询服务时，本地的医疗机构应承担主要的法律责任，但若远程医疗机构提供了错误的指导，本地医疗机构可向其追究法律责任;当远程医疗机构对患者下诊断治疗方案时，若是因为其医疗行为给患者身体造成侵害，患者可以根据其与远程医疗机构之间的医疗服务合同关系，向对其造成损害的诊疗机构追究法律责任[5]。

3.4进一步落实分级诊疗  青岛市通过建立分级诊疗制度，推动医联体建设。明确医疗机构诊疗服务定位，提升基层医院诊疗能力，提升远程医疗服务，鼓励三级医院向二级和基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程诊断、远程培训、远程预约、远程教学等服务。探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性。

4总结

我市远程医疗工作正处于探索阶段，不同医院差异较大，部分二级医院和基层医院远程医疗设备不完善，远程医疗使用率低。存在价格不明确、未纳入医保支付、设备重复投入浪费、法律法规不完善等问题，可以通过规范服务价格，纳入医保报销、完善法律法规以及落实分级诊疗来解决远程医疗面临的问题。综观全局，虽然目前我市远程医疗服务仍存在发展的诸多障碍，但可以从三个维度发展：首先，将慢病管理纳入远程医疗体系，各医院积极开展慢病的互联网门诊、图文问诊等远程医疗业务;其次，鼓励医联体医院联手推动远程医疗和分级诊疗;最后开展多维度的远程医疗服务，如远程教学、远程培训、远程查房和远程疑难病例讨论。相信随着各项政策和配套设备的不断完善，远程医疗服务可充分提升优质医疗资源的可及性，惠及我市更多城乡居民。

参考文献：

[1]陈玉娟，廖生武.综合医院远程医疗服务对促进社区医疗服务改革的实践与思考[J].现代医院，2015，15（1）：7-12

[2]麦嘉轩，谢婉花，马春花，等.中文版疾病不确定感父母量表的初步修訂[J].中国实用护理杂志，2013，29（28）：46-50.

[3]管细红，徐勇飞，王羡欠，等.我院远程医疗应用现状及发展建设的实践体会[J].现代医院，2018，18（7）：983-986

[4]王省，张喜雨，林炜炜，等.山东省远程医疗现状及存在问题分析[J].山东大学学报（医学版），2016，54（2）：90-94.

[5]顾海，刘曦言，马珺茹.我国远程医疗服务的发展现状、问题及对策[J].中国卫生管理研究，2018，3（1）：112-115.

收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-12-07

编辑/成森