王继辉 徐晶 张军 曹吉烈

【摘要】 目的：探討小切口开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果。方法：回顾性分析本院2015年6月-2017年6月手术治疗的64例腰椎间盘突出症患者临床资料，按随机数字表法分为对照组与研究组，每组32例。对照组采用传统手术，研究组采用小切口开窗髓核摘除术手术。比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、治疗效果、日本骨科学会评分（JOA）及视觉模拟评分法（VAS）评分。结果：研究组切口长度、手术时间及术中出血量均低于对照组（P<0.05）;研究组治疗效果优良率高于对照组（P<0.05）;研究组术后JOA评分高于对照组、而VAS评分低于对照组（P<0.05）。结论：小切口开窗髓核摘除术创伤小，既能解决椎间盘突出问题，又能减少对脊椎后方组织的破坏，维持脊柱的动力性稳定，是治疗腰椎间盘突出症极其可行的微创手术方法。

【关键词】 小切口开窗髓核摘除术 腰椎间盘突出症

Effect of Small Incision Fenestration of Remove the Nucleus Pulposus in the Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Herniation/WANG Jihui， XU Jing， ZHANG Jun， CAO Jilie. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -135

[Abstract] Objective： To investigate the effect of small incision fenestration of remove the nucleus pulposus in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Method： The clinical data of 64 patients with lumbar intervertebral disc herniation treated by surgery in our hospital from June 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed， they were divided into control group and research group according to the random number table method， 32 cases in each group. The control group was treated with conventional surgery， the research group was treated with small incision fenestration of remove the nucleus pulposus. The incision length， surgery time， intraoperative blood loss， treatment effect， Japanese orthopaedic association scores （JOA） and visual analogue score （VAS） were compared between the two groups. Result： The incision length， surgery time and intraoperative blood loss in the research group were lower than those in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment effect of the research group was higher than that of the control group （P<0.05）. The postoperative JOA score of the research group was higher than that of the control group， while the VAS score was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Small incision fenestration of remove the nucleus pulposus has less trauma， which can not only solve the problem of disc herniation， but also reduce the damage to the posterior tissues of the spine and maintain the dynamic stability of the spine. It is an extremely feasible minimally invasive surgical method for the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.

[Key words] Small incision fenestration of remove the nucleus pulposus Lumbar intervertebral disc herniation

First-authors address： The 5th Peoples Hospital of Jinan， Jinan 250000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.033

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘纤维环破裂髓核突出或脱出，硬膜囊及神经根受压，出现下肢放射性疼痛和神经功能受限，引起腰腿痛症状，严重影响患者的工作和生活[1]。腰椎间盘突出症治疗的手术方法有传统的全椎板、半椎板切除髓核摘除术以及微创小切口开窗髓核摘除术。小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症是微创手术方式，和传统手术方式相比具有切口小、出血量少、创伤较小，并发症少等优点。本研究对本院收治的腰椎间盘突出症患者行小切口开窗髓核摘除术进行研究，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年6月本院骨科收治的64例腰椎间盘突出症患者。纳入标准：经CT、MRI确诊为腰椎间盘突出症者;保守治疗3个月以上无效者;腰椎间盘突出为单一间隙;有腰痛和下肢放射疼痛的典型症状;直腿抬高实验阳性。排除标准：基础疾病严重无法耐受手术;有严重的精神障碍疾病;有严重的凝血功能障碍;有腰椎感染及结核等疾病。采用随机数字表法将分为对照组与研究组，每组32例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 研究组采取小切口开窗髓核摘除术，全身麻醉后，患者取俯卧位，碘伏常规消毒，铺单。以术前确定的切口位置切开皮肤，切口长2～4 cm，依次切开皮下组织及深筋膜，向外剥离患侧椎旁肌，使椎板暴露，确定相应的椎间隙。咬骨钳咬除上方椎板下缘以及部分下关节突内侧，开窗1～2 cm直径，用神经剥离子游离黄韧带小心将其切除，将硬脊膜及神经根牵开，在突出的腰椎间盘纤维环处用尖刀片开口，将突出的腰椎间盘组织摘除，进一步用髓核钳把髓核取出。尽量避免伤到腰部血管，神经根如果仍然紧张，侧隐窝及神经根管多有狭窄，侧隐窝或神经根管应该再次松解，直到神经根完全松弛[2]。0.9%氯化钠溶液反复冲洗伤口，放置负压引流管一根，切口缝合，无菌敷料包扎。术后应用抗感染药物3～5 d，脱水药物及激素治疗3 d，术后2 d拔出引流管，术后下肢被动或主动直腿抬高动作，预防神经根的粘连[3]。5 d后可佩带腰围适当下床活动。对照组采取传统的全椎板或半椎板切除髓核摘除术，全身麻醉后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，腰部后正中入路以突出间隙为中心做一長约6～8 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，将椎旁肌及骶棘肌沿棘突旁骨膜进行剥离，完全暴露腰椎间盘突出间隙周围的椎板，将椎板及黄韧带用枪式咬骨钳给予咬除，完全暴露处硬膜囊及神经根，显露突出的髓核，突出的髓核给予摘除，0.9%氯化钠溶液反复冲洗伤口，放置引流管一根，逐层缝合伤口[4]。术后抗感染治疗，3个月内佩戴腰围，术后进行功能康复锻炼。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组临床资料比较。包括切口长度、手术时间及术中出血量。（2）两组治疗效果比较。术后6个月根据Nakai疗效评定标准判定治疗效果，优：症状和体征完全消失，恢复工作;良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复工作;可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或不适，减轻工作和活动;差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活[5]。优良=优+良。（3）两组腰椎神经功能及疼痛程度比较。采用日本骨科学会评分（JOA）判定腰椎神经功能，0～29分，得分越高神经功能恢复越好[4]。采用视觉模拟评分法（VAS）判定腰椎及下肢疼痛程度，在纸上画一条长度为10 cm的直线，线上0 cm和10 cm处刻度分别表示0～10分。0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛;得分越低疼痛越轻[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女14例;年龄39～72岁，平均（61.4±2.3）岁;病程3～24个月，平均（11.2±1.4）个月;L3～4突出者2例，L4～5突出者17例，L5～S1突出者13例。研究组男15例，女17例;年龄36～71岁，平均（60.2±2.6）岁;病程4～26个月，平均（11.6±1.7）个月;L3～4突出者3例，L4～5突出者18例，L5～S1突出者11例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。

2.2 两组临床资料比较 研究组手术时间明显短于对照组，切口长度与术中出血量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗效果比较 研究组治疗效果优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（字2=7.273，P<0.05），见表2。

2.4 两组术后JOA与VAS评分比较 研究组术后JOA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组术后VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症在临床中是一种常见且多发的骨科疾病，治疗方式也在不断改进。治疗方式有保守治疗、微创及开放手术治疗方法，对于大多数腰椎间盘突出症患者保守治疗是有效的，需要手术治疗的患者10%～20%，手术在治疗腰椎间盘突出症中仍具有无可替代的作用[7]。手术方式有传统全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术以及小切口椎板间开窗术[8]。相关研究表明在维持腰椎稳定性方面其后方结构具有极其重要的作用，后方结构大量破坏可能出现腰椎失稳[9]。生物力学相关实验研究表明，大量的后方结构被咬除，越容易引起腰椎不稳定，后方关节突关节全部咬除与部分咬除相比更易影响腰椎的稳定性[10]。传统的全椎板或半椎板切除术，虽然能够彻底减压，操作方便，但有很多缺点，如创伤大、出血多，后方结构被大量咬除，腰椎稳定性差，术后出现腰椎不稳定症状如腰椎滑脱、腰腿痛加重，医源性椎管狭窄、手术失败及术后下床活动晚等[11-12]。

小切口开窗髓核摘除术通过椎板间开窗，将突出的椎间盘摘除。本手术有如下优点：（1）将突出的间盘恰到好处的暴露出来，对压迫的神经根给予彻底的减压;（2）腰椎后方椎板较少的切除及破坏，从而使硬脊膜粘连小[13];（3）手术时间短，术中出血量少，对机体造成的创伤范围较小;（4）小切口开窗保留了腰椎前柱结构，保留了大部分黄韧带，咬除少许的关节突关节，椎体间稳定性得以维持[14];（5）手术后能够早期进行功能锻炼，下床活动，患者恢复时间缩短。需关注术前、术中及术后的一些要点：（1）术前应重视查体。患者影像学资料如腰椎CT及MRI常常显示多个不同节段不同程度的膨出或突出，术前需要详细认真的查体，通过查体确定受累的神经根，进而对相应突出的椎间盘进行手术[15-16]。无神经根压迫症状的间盘突出则无须手术，避免加重患者的创伤[17]。（2）定位要准确。术前可借助C型臂X线机进行透视定位。（3）是否伴有椎管狭窄。对于关节突关节增生，黄韧带肥厚钙化、侧隐窝狭窄的患者，需探查侧隐窝，检查是否有软组织填塞或神经根粘连，先给予侧隐窝剥离松解，神经根张力仍然较高时，探查神经根管是否有粘连或狭窄[18]。（4）手术应遵循减压与稳定的原则。后路小切口椎板间开窗，尽可能保留关节突关节，脊柱穩定性结构保留，稳定性增强[19]。（5）残留物要清除干净。术中用0.9%氯化钠溶液反复冲洗椎间隙，彻底清除残留的碎屑组织[20]。

本研究结果显示，研究组手术时间明显短于对照组（P<0.05），术中的出血量与手术切口均明显低于对照组（P<0.05）;研究组JOA评分明显高于对照组，而VAS评分明显低于对照组（P<0.05），研究组治疗效果优良率明显高于对照组（P<0.05）。由此结果表明小切口开窗髓核摘除术相对于传统手术具有更好的治疗效果。

综上所述，小切口开窗髓核摘除术出血少、创伤小，可降低脊柱稳定性破坏，缩短住院时间，术后恢复快，疗效肯定，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-12-25）（本文编辑：田婧）