焦 艳，刘 婧

（1. 武汉商职医院妇产科，湖北 武汉 430000； 2. 湖北省中西医结合医院妇产科，湖北 武汉 430000）

围绝经期妇女超半数存在抑郁，其中1% ～3%为重度抑郁［1］。以往临床治疗以抗抑郁药及激素替代治疗为主，舍曲林是临床常用抗抑郁药，可有效防止抑郁症复发，但不良反应大，患者依从性差，影响疗效［2］。围绝经期抑郁属中医“郁症”范畴，病位主要在肝肾，围绝经期妇女由于肾阴亏虚，癸水不足，致使精神过度紧张及压抑，多伴有肝火升逆、心神扰乱，治疗应以疏肝解郁为主［3］。舒肝颗粒主要由柴胡、当归、白芍、茯苓、甘草、白术、牡丹皮、香附组方，有疏肝理气、散郁调经功效［4］，对抑郁有一定疗效［5］。本研究中观察了舒肝颗粒联合舍曲林治疗围绝经期抑郁的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《中医妇科学》［6］围绝经期综合征的相关诊断标准；符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》［7］抑郁症的相关诊断标准；治疗前未接受过抗抑郁药治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：其他原因所致抑郁；神经系统发育障碍、癫痫、分裂性情感障碍；严重组织器官障碍；有语言及智力障碍，无法完成本研究。

病例选择与分组：选取武汉商职医院2015 年3 月至2018 年10 月收治的围绝经期抑郁患者80 例，按随机数字表法均分为对照组和研究组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n ＝40）

1.2 方法

两组患者入院后均予相关心理干预，主要包括成立干预小组，建立良好护患关系，适当宣教，放松疗法，并口服盐酸舍曲林片［山西仟源医药集团股份有限公司，国药准字H 20060316，规格为每片（以舍曲林计）50 mg］，每次1 片，每日2 次；研究组患者加服舒肝颗粒［昆明中药厂有限公司，国药准字Z53021161，规格为每袋3 g（相当于原药材10 g）］，每次1 袋，每日2 次。两组患者均连续治疗8 周。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察指标：分别于治疗前后清晨采集患者空腹静脉血各4 mL，2 800 r/min 离心10 min，分离得血清。采用电化学发光免疫法检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，试剂盒购自南京建成生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法检测5 - 羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）水平，试剂盒购自上海晶都生物技术有限公司；均严格按试剂盒说明书操作。

疗效判定：1）抗抑郁疗效。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分评价，共24 个条目，每个条目计0 ～4 分，分数越高表明抑郁情况越严重［8］。HAMD 减分率＝（治疗前HAMD 积分-治疗后HAMD 积分）/治疗前HAMD 积分×100%。痊愈，HAMD 减分率≥80%；显效，HAMD 减分率介于50% ～80%；有效：HAMD 减分率介于25% ～50%；无效，HAMD 减分率低于25%［9］。总有效＝痊愈+显效+有效。2）围绝经期疗效。采用改良Kupperman Index（KI）评分［10］评价，KI 评分＝症状程度×症状指数，潮热出汗症状指数为4，感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系统症状指数为2，其余症状指数为1。将临床症状按程度分为4 个等级，即无症状为0 分，偶有症状为1 分，症状持续为2 分，影响生活为3 分。满分为63 分，分数越高表明围绝经期情况越严重。KI 积分下降率＝（治疗前KI 积分-治疗后KI 积分）/治疗前KI 积分×100%。显效，KI 积分下降率≥80%；有效，KI 积分下降率介于50% ～80%；进步，KMI积分下降率介于20% ～50%；无效，KMI 积分下降率小于20%［11］。总有效＝显效+有效+进步。

安全性：记录患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件分析。计量资料以X ± s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表5。治疗期间，对照组出现肝功能轻度损伤2 例，排尿困难1 例，不良反应发生率为7.50%；研究组出现肝功能轻度损伤、排尿困难各2 例，轻度恶心、食欲减退各1 例，不良反应发生率为15.00%。两组比较无显著差异（χ2＝1.127，P＝0.288）。

表2 两组患者抗抑郁疗效比较［例（%），n ＝40］

表3 两组患者围绝经期疗效比较［例（%），n ＝40］

表4 两组患者血清性激素水平比较（X ± s，n ＝40）

表5 两组患者单胺类神经递质水平比较（X ± s，n ＝40）

3 讨论

全球范围内，女性发生抑郁症的风险高于男性［12］。围绝经期抑郁症发病率逐年增加，尤其是既往有负面经历的女性，其发病风险更高。围绝经期抑郁症给女性带来的危害除抑郁本身外，还可导致心血管病的发生风险明显升高［13］，且易扩大围绝经期的其他症状。中医认为，围绝经期综合征妇女肾气、天癸渐衰，致使精气血不足，冲任二脉虚损，脏腑功能紊乱［14］。抑郁的出现与肝功能紊乱关系密切，《陈素庵妇科补解》有云：“妇人善怒多郁，肝气郁而不舒故也。”故治疗围绝经期抑郁症可以疏肝解郁为主。舒肝颗粒具有安神、疏肝解郁功效，治疗更年期焦虑症［4］、脑卒中后抑郁［15］等有一定疗效。

本研究结果显示，研究组抗抑郁总有效率、围绝经期总有效率均明显高于对照组（P ＜0.05）。舍曲林为新型抗抑郁药物，主要作用机制为特异性抑制神经元突出前膜5-HT 的再摄取，保持机体活性，提高5-HT 的浓度及神经传递速率，从而发挥抗抑郁效果。舒肝颗粒方中，柴胡疏肝解郁，当归补血活血、调经止痛，白芍养血柔肝，茯苓健脾化湿，甘草、白术健脾益气，牡丹皮清热活血，香附理气止痛、疏肝解郁，全方以“和”为治，气血兼顾，肝脾并治，共奏疏肝理气、散郁调经之功效［16］。

围绝经期抑郁患者由于卵巢功能减退，E2分泌减少，致使对下丘脑垂体的负反馈减弱，引起促性腺激素FSH 及LH 水平升高，最终引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱。研究组治疗后FSH 及LH 水平低于对照组，且E2高于对照组，表明联合用药可有效改善机体性激素水平。舒肝颗粒可使机体卵巢颗粒细胞层增厚，膜细胞层变薄，通过调整机体内分泌水平及卵巢相关因子改善机体性激素水平。

下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱可引起单胺类神经递质分泌减少，而单胺类神经递质的不足是导致抑郁发生的主要机制之一［17］。5-HT 是重要的中枢神经递质，其功能活动的降低可导致抑郁症的发生。DA 的下降可引起个体快乐感的丧失，情感淡漠，同时还可影响5-HT 神经元及其通路。5-HIAA 是5-HT 的代谢产物，其水平下降预示5-HT 功能及活动降低。NE 是导致抑郁的重要介质，在维持觉醒方面有重要作用。两组患者治疗后的5-HT，DA，NE，5-HIAA 均较治疗前明显升高，且研究组明显高于对照组，表明联合用药可有效改善单胺类神经递质水平。柴胡中的有效成分柴胡皂苷A 可使抑郁模型大鼠的5-HT，DA，NE，5-HIAA 水平升高［18］。白芍具有抗抑郁作用，香附可营养神经，甘草可通过抑制5-HT 再摄取转运体蛋白，从而发挥抗抑郁作用［19］。两组不良反应发生率相当，表明加用舒肝颗粒不会明显增加不良反应。

综上所述，舒肝颗粒联合舍曲林治疗围绝经期抑郁，可有效改善机体性激素及单胺类神经递质水平。