毛 帅，黄春龙，陈保民

原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是慢性进行性胆汁淤积性疾病，其特征是肝内外胆管进行性炎症和肝纤维化，导致肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿[1-3]。根据目前的研究，PSC会增加结直肠等消化系统肿瘤的发病风险，包括胆管癌、胆囊癌、肝细胞癌和结直肠癌等[4]。另外，PSC也与炎症性肠病(IBD)的发生存在着紧密的联系，其中70%PSC患者会伴有溃疡性结肠炎(UC)的发生，另有少部分患者伴有克罗恩病(CD)[5，6]。目前，PSC的发病机制尚不清楚，可能与机体感染或生活环境引起的自身免疫功能异常有关[7，8]。胆囊息肉(gallbladder polyp，GP)为胆囊壁黏膜上息肉样突起病变的统称。随着我国人口老龄化进程的加快和生活饮食习惯的改变，GP检出率逐年增加。据有关研究表明，人群GP患病率约为5%，其中高达10%GP患者术后胆囊组织病理学检查提示为不典型增生或腺癌[9-11]。本文分析比较了PSC患者GP和IBD发生及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月～2018年12月期间我院诊断为PSC患者201例，男性124例，女性77例；诊断时年龄为36～70岁，平均年龄为(45.2±3.7)岁。PSC诊断标准参照中华医学会肝病学分会制定的《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识(2015年)》[12]，采用磁共振造影和内镜逆行造影进行诊断，典型的胆管造影表现包括胆管不规则、多发局部狭窄和扩张，胆道弥漫性狭窄或扩张，形成串珠样改变。排除标准：(1)药物性胆汁淤积性肝病者；(2)既往有过量饮酒史、血清肝炎病毒标志物阳性者；(3)存在腹部外伤、肝胆系统手术或胆道狭窄性疾病者。患者及其家属签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 早期采用内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，嘱患者左侧卧位，应用电子十二指肠镜(Olympus医疗株式会社，日本)经口、食管和胃进入十二指肠乳头处，将导管插入后调整角度完成检查，经导管注入胆影葡胺(紫竹药业有限公司，北京)，用C型臂X光机摄片(Philips公司，美国)，显示胆管病变情况并拍照存储。使用3.0 T MR机(GE公司，美国)，患者取仰卧位，采用重T2加权水成像技术、脂肪抑制和单次激发快速自旋回波序列扫描，相关参数为：重复时间(6000 ms)、回波时间(576.9 ms)、层厚(40 mm)、扫描视野(38×38 cm2)、矩阵(256×256)。在水成像(MRCP)时，PSC典型表现为肝内外胆管呈局限性或弥漫性狭窄。对于临床或实验室检查可疑但MRCP无阳性影像学发现的患者，行组织病理学检查进一步明确诊断，病理学表现为围绕在胆管及其周围由纤维结缔组织环绕并呈洋葱皮样同心圆改变。使用腹部超声等影像学检查证实GP存在。使用LOGIQ-E9超声诊断仪(GE公司，美国)行超声检查，采用凸阵探头，探头频率在2～4 MHz之间。超声检查GP表现为胆囊壁上出现大小不等的乳头状凸起，为强或等回声，后方无声影，不随体位的改变而发生移动。使用LightSpeed VCTXT 64排螺旋CT机(GE公司，美国)，先行平扫，接着注射碘普罗胺(优维显，拜耳先灵医药股份有限公司，德国)行增强扫描。扫描层厚为3～5 mm。平扫时，GP表现为乳头状高密度凸起，CT增强后病变表现为胆囊腔内紧贴胆囊壁的异常强化凸起。使用电子纤维肠镜检查和组织病理学检查诊断IBD。

2 结果

2.1 GP影像学表现 见图1。

图1 GP患者腹部影像学表现

2.2 一般资料情况 在201例PSC患者中，检出GP 23例(11.4%)。GP组和非GP组年龄、性别、身高、体质量和伴随疾病等一般资料比较无显著性差异(P>0.05，表1)。

2.3 良性与恶性GP患者临床资料比较 在23例GP患者中，15例在我院接受了胆囊切除术治疗。术后常规组织病理学检查提示有5例(33.3%)为腺癌，3例(20.0%)为高度不典型增生，7例为良性病变，包括胆石症4例(26.7%)和急慢性胆囊炎3例(20.0%)。未接受手术的8例患者在接受密切的随访观察。对良性与恶性GP病变患者临床资料比较，发现两组年龄、性别、身高、体质量、GP直径、伴随IBD、UC、CD和肝硬化等方面均无显著性差异(P>0.05，表2)。在5例腺癌患者中，病灶直径>10 mm者3例(60.0%)，7 mm和 4 mm各1例(20.0%)；在3例高度不典型增生患者中，1例病灶直径为7 mm，1例为4 mm，另1例小于4 mm；在7例良性GP患者中，有6例患者的病灶直径≤6 mm，仅1例患者的病灶直径为27 mm。

表1 两组一般资料的比较

表2 良恶性GP患者临床资料比较

3 讨论

根据现有的研究结论，患有PSC的患者伴有消化系统恶性肿瘤的风险更高，其中就包含了胆囊癌。对于这些患者，一旦病情进展至癌症的阶段，往往对预后会产生很大的影响。终末期肝病及其非恶性的并发症所造成的死亡风险远远低于因癌症所造成的。针对PSC相关恶性肿瘤的早期发现和早期治疗可以为他们带来良好的预后效果[13-15]。据有些研究统计，人群GP的发病率约为5%，还有研究报道称患有IBD(UC和CD)的患者胆囊癌发生率更高[16-18]。胆囊癌在影像学成像中可以是GP的表现，而GP的性质是不确定的，可能是恶性，也可能是良性。对PSC患者IBD和GP的发生情况进行回顾性分析是十分有意义的。

PSC患者各种相关肝胆系统来源的恶性肿瘤的发生较为常见，其中最为重要的当属胆囊癌，而当这部分患者存在吸烟或饮酒等生活习惯时，存在恶性疾病的风险将大大增加。在本研究中，发现有11.4%(23/201)PSC患者伴有GP，通过对GP组与非GP组患者IBD、UC、CD的发生率比较后，发现两组之间并无显著性的差异(P>0.05)。对本研究结果进行分析，PSC患者是否伴有IBD并不会对GP的发生率产生影响。因此，GP的发生可能是继发于PSC，而并不是独立于IBD。进一步研究纳入患者的一般资料，发现有GP的PSC患者的平均年龄与无GP的PSC患者的平均年龄相比，差异无统计学意义。另外，两组患者性别构成、身高、体质量和肝硬化占比也均无明显差异。本研究与大多数研究结论一样，并没有能够进一步去确定PSC患者发生GP的独立危险因素，主要的原因是本研究所纳入的患者病例数偏少，需要在今后的研究中增加样本量进行继续探讨。

在大多数情况下，虽然GP是良性的，但经过本次研究的统计分析，我们可以发现其中有5名患者(2.5%)在施行胆囊切除术后组织病理学检查提示患有胆囊癌，这与一项830例PSC患者的队列研究的结果相当，后者发现6名患者(0.7%)发展成为胆囊癌[19]。在一般人群中，息肉直径大小似乎是影响如何处理GP的一个重要因素，对于10 mm以上的息肉，其恶性程度明显增高，但恶性情况也可见于较小的息肉。研究表明，当PSC患者胆囊息肉直径超过8 mm时，胆囊存在恶性肿瘤的风险大大增加[20]。本组15例患者接受了胆囊切除术，组织病理学检查发现腺癌为5例(33.3%)，高度不典型增生为3例(20.0%)，剩下7例(46.7%)为良性病变。在腺癌和高度不典型增生的病例中，可以发现息肉的大小并不能说明GP潜在的性质。有报道称，确定GP性质的另一个重要危险因素是患者的年龄[21-23]，恶性或高度不典型增生患者的平均年龄要大于良性病变的患者。但本研究中两种性质的病变患者年龄差距并不具有统计学意义，同样地，在性别、身高、体质量、肝硬化等方面比较，也未发现具有统计学差异，其中可能的原因是本研究中施行胆囊切除术的患者病例数量较少。对PSC患者GP潜在恶性的预测因素尚待证实，本研究结果表明，在PSC患者中，无论GP直径大小、年龄大小，GP患者都有可能存在恶性肿瘤的风险，而通过施行胆囊切除术，可以让这些患者获益。

总之，GP在PSC患者中是较为常见的病变，这些病变的发生与IBD的存在无显著相关。在PSC患者，即使是较小的GP也有发生恶性肿瘤的风险。因此，无论息肉的大小，对伴有GP的PSC患者可以早期行胆囊切除术，以免减少其恶变的风险。