叶细容，吕志洪，解育新，江 峰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)属代谢应激性肝损伤，主要包括非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关的肝纤维化和肝硬化等一系列病变。据报道，近几年世界范围内儿童NAFLD发病率高达7.6%，肥胖儿童发病率高达34.2%，而国内儿童患病率为2.1%，肥胖儿童患病率高达68.2%，与肥胖、基因多态性、不良饮食习惯、糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗(IR)等因素有关[1，2]。如果未对儿童非酒精性脂肪性肝病早期发现并予以合理的干预，可进展为终末期肝病，如肝硬化和肝细胞癌等。以往报道称肝脏超声诊断该病敏感度达91.6%，且能较好地评价肝脏脂肪浸润状况及病变范围，但其无法检出低程度的脂肪浸润并无法鉴别NAFL与NASH。MRI检查价格相对昂贵，且耗时长，在幼龄儿童往往需采取镇静处理。磁共振弹性成像技术的应用有较多的限制，对设备要求高，普及难度大。肝脏CT检查虽特异度高，但存在辐射，诊断的敏感度较差，在儿童中也难以推广应用[3，4]。近几年来，声辐射力脉冲成像技术(acoustic radiation force impulse imaging technology, ARFI)因其具有安全无创、简便准确、可重复性好等优点，在成人肝脏疾病诊断中被广泛应用。有报道称应用ARFI评估NAFLD患者肝纤维化严重程度，也取得了较好的效果[5]。本研究采用ARFI技术检查了NAFLD患儿，旨在评估其诊断脂肪肝的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年4月～2019年1月我院诊治的NAFL患儿92例，男56例，女36例；年龄6～14岁，平均年龄为(8.7±1.0)岁。NAFL诊断参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的标准[6]，无饮酒史，伴肝区隐痛、血生物化学检查异常，均经影像学或肝组织学等检查确诊，肝组织不伴有小叶内炎症、纤维化、细胞气球样变，但肝细胞脂肪变>33%。排除药物性肝损伤、病毒性肝炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝病、血吸虫病性肝病、肝癌或其他恶性肿瘤。另选择120例正常儿童作为对照组，两组性别、年龄、身高等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患儿家长签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 超声检查 使用西门子ACUSON S2000彩色多普勒容积成像超声系统(德国西门子公司，4C1凸阵探头，频率1.5～4.0 MHz，安装有ARFI技术)。所有入选对象均接受常规超声检查，由同一组经验丰富的超声诊断医师操作。左侧卧位，选择肝右前叶距包膜下4～5 cm处为ARFI操作区域，尽可能避开肝内血管和胆管结构。固定探头，确保探头垂直于检查部位，嘱儿童屏住呼吸，测量所选区域内肝脏剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，在一个屏气周期内连续测量5次，取其平均值，即为SWV，单位为m/s。

1.3 NAFL严重程度判断标准 参照超声诊断脂肪肝分级标准[6]，将NAFL按严重程度分为三个级别，即轻度：彩色多普勒检查显示血流显像正常，肝脏形态、大小正常，回声分布均匀，远场回声无衰减，肝内管道回声清晰，膈肌回声清晰，近场回声细密，呈轻度增强；中度：彩色多普勒显示血流显像减少，肝脏稍大或正常，肝实质回声分布均勾，回声细密，呈中度增强，远场回声轻度衰减，尚可见膈肌和肝内管道回声；重度：肝脏形态饱满，体积增大，肝实质回声近场细密、增强，远场显著衰减，未见膈肌和肝内管道回声。

2 结果

2.1 两组SWV值比较 NAFLSWV值为(1.3±0.2)m/s，显著高于对照组的(0.8±0.2)m/s，差异有统计学意义(t=18.041,P=0.000，图1和图2)。

图1 ARFI测量NAFL患儿肝声像图

图2 ARFI测量正常儿童肝声像图

2.2 不同NAFL儿童SWV值比较 在92例NAFL患儿中，轻度NAFL 36例，中度NAFL 31例，重度NAFL 25例。轻度NAFL者SWV值为(1.1±0.1)m/s，中度者为(1.2±0.1)m/s，重度者为(1.4±0.3)m/s。轻度NAFL者SWV值显著低于中度NAFL和重度NAFL者(t=4.081，P=0.000；t=5.587，P=0.000)，中度NAFL者SWV值显著低于重度NAFL者(t=3.486，P=0.001)。

2.3 SWV值对儿童NAFL的诊断价值 经ROC曲线分析，结果显示SWV值对儿童NAFL有一定的诊断价值，其最佳截断点为1.09 m/s，ROC曲线下面积(AUC)为0.836(P<0.001，95%CI=0.779～0.893)，诊断的敏感度为82.6%，特异度为85.0%(图3)。

图3 SWV值诊断儿童NAFL的ROC曲线

3 讨论

儿童NAFL属临床常见肝脏疾病。流行病学调查显示NAFL进展缓慢，约0.6%～3.0%患儿于10～20年内会进展为肝硬化，与肥胖、不良生活习惯、内分泌紊乱、胰岛素抵抗等因素密切相关。因NAFL临床表现缺乏特异性，患儿常于体检时才获得诊断，或因腹部不适、肝功能异常就诊时被发现。如未早期发现并施以针对性的干预，可呈现慢性进展性临床过程，最终发展为肝硬化、肝细胞癌等终末期肝病，故重视该病临床早期诊断尤为重要[7，8]。肝穿刺活检被认为是诊断NAFL的金标准，但其属有创检查，存在标本抽样误差等问题，故其临床应用受限。肝脏超声、MRI、CT和弹性成像等检查手段在NAFL诊断中具有一定的作用，但针对儿童NAFL，难以在临床上广泛应用[9，10]。近几年，有报道称ARFI作为一项新型超声成像技术，在儿童非酒精性脂肪性肝病及相关肝脏病变诊断与鉴别诊断中具有重要的应用价值[11]。

ARFI即为声触诊组织量化技术，类似于组织物理触诊检查，属新型非侵袭性检测手段，衍生于传统超声，主要利用超声探头向组织相应区域发射聚焦声脉冲波，获得组织纵向位移和横向振动，诱导组织内产生微小形变，据此测量出产生的横向剪切波速度值，量化该器官或组织弹性或硬度，临床应用前景广阔。人体所有器官几乎都适用此项检查，但目前临床上的应用尚处于初期阶段。既往常用应变力超声弹性成像，多属压迫成像，即基于内在或外在压力下图像显示组织形变，通过分析压迫前后回波信号，获得各深度上的位移量，从而对变形程度进行计算，再形成灰阶或彩色编码成像。有报道显示因ARFI技术能提供组织硬度测量数值，被广泛用于肝脏疾病的检查，相对于既往常用应变力超声弹性成像技术，ARFI结合二维超声，更能直观地反映组织弹性。与瞬时弹性成像技术相比，ARFI可与二维超声图像同步进行，操作医师可同时获取二维和弹性双重信息[12]。有报道认为常规准静态弹性成像对肥胖受检者的检测成功率较低，而采用ARFI技术检测时，借助声辐射力可穿透脂肪层和腹腔，在肥胖伴有非酒精性脂肪性肝病患者尤为适用，但目前鲜有关于其诊断NAFL儿童的报道[13]。

本研究结果显示，脂肪肝儿童NAFL检测的SWV值明显高于对照组，可能与肝内脂肪沉积、脂肪变性有关。本研究中，轻度NAFL者SWV值明显低于中度NAFL者或重度NAFL者，中度NAFL者SWV值明显低于重度NAFL者，提示SWV随脂肪肝程度加重而升高，脂肪肝程度愈重，SWV值越高，肝脏弹性逐渐下降，符合脂肪肝的病理学改变特征，与有关报道[14]结论相似。通过对46例肥胖伴有脂肪肝儿童和60例正常儿童进行对照检测，结果显示，肥胖脂肪肝儿童组SWV值明显高于正常儿童组，证实ARFI技术能准确无创评估儿童肝组织弹性硬度[15]。利用ARFI技术评估大鼠肝脏非酒精性脂肪肝及肝纤维化的价值,发现正常组、单纯性脂肪肝组、非酒精性脂肪性肝炎组SWV值总体差异有显著意义，证实ARFI技术能有效评估NAFL[16]。采用ARFI技术可评估NAFL及其肝纤维化程度，而随着肝脏脂肪变性程度的逐渐加重，肝细胞内脂肪空泡逐渐增多，肝细胞应变能力相应增加，肝脏质地更软，弹性系数相应下降，SWV值逐渐减低[17]。随着脂肪肝的程度加重，肝细胞内脂滴数量呈增多趋势，导致肝细胞肿胀及肝体积不断增大，肝包膜张力不断增加，促使肝脏质地逐渐变硬，弹性逐渐减低。

本研究结果显示，SWV值对儿童NAFL有一定的诊断价值，其诊断儿童NAFL的敏感度为0.826，特异度为0.850，高于有关报道[18]，可能与样本量、体质量和脂肪变程度等因素有关。除体质量等因素会影响NAFL患儿SWV值外，大量报道显示因肝纤维化是组织内胶原纤维逐渐增多致使肝组织硬度增加的过程，利用ARFI技术反映肝组织弹性硬度，推测NAFL患者肝纤维化程度，证实肝脏纤维化也是影响SWV的因素。随着纤维化分级的增高，肝脏SWV逐渐增快，SWV诊断≥S3期肝脏纤维化的敏感性为96.3%，特异性为88.2%。本文未探讨NAFL儿童肝纤维化程度的问题，有待今后深入调查[19，20]。我们认为，ARFI技术用于儿童NAFL检查，可与二维超声图像同步进行，弥补二维超声的不足，避免了盲目性，操作医师可同时获得二维和弹性双重信息，对比度-转换效率高，可重复性强，在NAFL诊断中具有重要价值。目前，临床上已证实ARFI可定量评估肝纤维化程度，为临床诊断肝纤维化提供了可靠的依据，其与常用无创诊断模型、肝穿刺活检结果、血清标志物如FIB-4指数、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值等均具有良好的一致性，但本文未涉及这些方面的研究，其结果有待今后深入探讨。

综上所述，ARFI技术在儿童NAFL及其严重程度评估方面具有重要的应用价值，临床医师可选择应用。本研究存在一些不足之处，如样本量偏小，可能存在抽样误差；ARFI技术也存在一些缺点，如感兴趣区局部位移可能受肥胖、心脏和大血管搏动、呼吸时相等因素的干扰，感兴趣区测量也易受胆道和大血管等因素的影响，且取样容积(取样框面积≤10×6mm)有限，取样深度存在相应的限制(通常取样深度小于6 cm时具有较高的准确率)，故研究结果可能存在一些偏倚，有待今后进一步调查研究。