周翠梅，胡立芬，李家斌，储雪琴，郜玉峰

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球性公共卫生问题。据统计，全球约有2.57亿人曾感染过HBV，每年约88.7万人死于慢性HBV感染导致的终末期肝病，肝硬化和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)所占的比例分别为30%和45%[1]。近年我国流行病学调查显示，HBsAg携带率为5%～6%，估计存在约7000万例慢性HBV感染者，其中约2000～3000万为慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)[2,3]。早期抗HBV治疗也是减少CHB进展至肝硬化或HCC的重要措施[4]。大量 CHB 患者需长期乃至终身接受抗病毒治疗，极大降低了患者的生活质量并造成沉重的心理和经济负担[5]。在长期抗病毒治疗过程中，了解影响CHB 患者治疗依从性的因素，并采取相应的干预措施，提高其抗病毒治疗的疗效，越来越受到学者们的关注[6]。由于肝炎防治知识非常专业，大众对HBV感染的传播途径、可疑症状的自我判断、早期正确治疗的重要性、抗HBV治疗时机把握、需要长期治疗随访、停药后易复发，甚至病情加重导致肝衰竭而危及生命等知识认识不足，导致就诊不及时或治疗不规范，治疗效果差。如何对这部分人群进行健康宣教和长期慢病管理，帮助他们掌握自我管理方法，建立健康的生活和行为方式，保持良好的人生态度，提高治疗的依从性，改善生活质量，已成为医护人员迫切需要解决的问题。目前，常规的健康教育模式是患者在住院和就诊时接受CHB相关知识的口头宣教。由于医学知识缺乏，他们往往不能理解和记住重要内容。思维导图(mind mapping)是一种将各种概念、观点、想法之间的关联通过图像、视觉、景象的方式让放射性思考具体化，兼顾左右脑学习，使知识获取、存储和提取更加便捷和高效的方法[7,8]。目前，思维导图已广泛应用于临床教学和健康管理等方面[9]，取得了较好的效果。本研究运用思维导图管理CHB患者健康教育，现将相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2019年5月我科收治的CHB患者80例，男62例，女18例；平均年龄为(35.5±10.0)岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[10]，纳入患者均在接受抗病毒治疗，之前未系统接受过CHB防治知识健康教育，能独立完成或在研究人员帮助下能完成问卷调查。排除标准：①神志不清或语言交流困难；②患有精神疾病或存在严重的心、肺、脑、肾功能障碍。将患者分为两组，两组性别、年龄、文化程度、血清HBeAg阳性和肝功能损害程度等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 治疗情况 两组患者在住院期间常规接受护肝和抗病毒治疗，待肝功能改善后出院，继续抗病毒治疗。

1.3 针对CHB患者的思维导图的设计和制作 成立由科主任、质控医生和护士长组成的研究小组。查阅相关文献资料，归纳、总结慢性乙型肝炎防治相关知识，以“CHB”为主题词，以流行病学、临床表现、诊断、治疗、用药指导、活动指导、饮食指导、心理疏导、预防和随访等九个方面为健康宣教知识模块。应用Mind Manager思维导图软件制作“CHB健康教育思维导图”，并请3名资深感染病科专家对相关内容给予审核和指导。经30例CHB患者预试验观察完善后，打印、封塑，以便重复应用。CHB思维导图由一级分支发散出若干个二级分支，部分二级分支再发散出三级分支，重点分支再向下一级延伸，每一级分支均标出关键词，用不同颜色、线条和图片连接(图1)。

图1 针对CHB患者的健康教育思维导图

1.4 健康教育方法 在对照组患者，进行常规健康教育，用通俗易懂的语言告知患者及其家属，疾病的流行病学特征，休息、饮食、运动原则，消毒隔离方法，复诊和疾病转归观察等。告知患者及其家属规律抗病毒治疗的重要性，治疗是个长期的过程，在治疗过程中不能擅自停药，否则会带来严重后果，发放健康宣教资料；在观察组，由小组成员按照“健康教育思维导图”的逻辑顺序，由左至右、由上到下，运用图形、线条和文字，启发患者的发散性思维，形象生动地讲解CHB的流行病学特征、临床表现、治疗方案、诱发因素等相关知识，强调抗病毒治疗依从性的重要性和药物常见的不良反应。做好患者的饮食、休息、运动、心理、预防和随访指导。对各个模块的内容，由浅入深，循序渐进，对重点和难点部分反复讲解。对患者的疑虑、难理解的知识模块，进行针对性的指导，并在宣教结束后将思维导图交予患者保存，方便其随时回顾查阅。每天晨间查房时，小组成员让患者口述各模块的内容，对未掌握的部分，再次讲解，直到患者完全掌握。出院时，患者携带该导图回家，进行自我管理。

1.5 人员培训 由科主任对参与本研究的人员进行统一培训，每次时长45 min，连续5次。培训内容包括介绍思维导图的制作背景、相关知识，使用方法和注意要点。按照思维导图的九大知识模块制定详细的培训内容，理论联系临床案例进行深度剖析，特别是对重难点，反复演示和讲解，最后经考核通过后参与本研究。

1.6 评价方法 应用自我管理能力测定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)[11]，该量表包括自理技能、自理责任感、自我概念、健康知识水平四个维度，共43个条目。采用5级评分法(其中11项为反向评分)，总分为172分。分值越高，表明自理能力越强。

1.7 治疗依从性评价 采用Morisky 用药依从性量表-8(Morisky medication adherence scale -8，MMAS-8)中文版问卷[12]进行评分。该量表总分(0～8分)，为各条目评分之和。分值越高，表明患者用药依从性越好。其中8分为依从性高, 6～7分为依从性中等，5分及以下为依从性低。在患者出院后 12周末，通过电话或微信随访治疗依从性情况。

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表1。

表1 两组自我管理能力评分比较)

与对照组比，①P<0.05

2.2 两组治疗依从性比较 见表2。

表2 两组治疗依从性(%)比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组疗效比较 在干预后，观察组患者对相关疾病知识的掌握和自我保健意识等方面有明显的提高，而对照组在自我管理能力、自我保健技能、责任感和健康知识水平方面仍然较差；两组在血生化学和病毒学应答方面也存在显著差异(资料未列出)。

3 讨论

慢性HBV感染因病程迁延，需要长期治疗、监测和管理。因此，患者对疾病的认知程度对治疗药物、饮食、运动和情绪的自我管理对疾病的控制、改善生活质量和最终结局均有重要的影响。

自我管理能力是一种通过后天学习获得并受外界环境因素和个体身心状况所影响的能力。然而，CHB患者因医学专业知识不足和受文化教育程度的限制，对繁杂枯燥的医学相关知识难以记忆，导致自我管理能力差。思维导图以主题词为主干，使用线条、符号、词汇、图像将与主题词相关的知识以分支的形式呈现，使其可视化、形象有条理，便于记忆，现广泛用于教学、临床、患者健康教育等领域，取得了较好的效果[13，14]。本研究设计的思维导图针对CHB患者的健康教育，将疾病的相关知识，如流行病学、临床表现、预防、治疗和随访等按不同层次，以树状形式出现，知识点条理清晰，重点突出，患者容易记忆，便于进行全面的健康教育，避免遗漏，也能更好地把握健康教育的重点和方向，有针对性地对患者不易掌握的知识重点反复讲解，通过提高自我管理能力，掌握自我保健的知识和技能，从被动管理到积极参与自我管理，有利于强化患者对自我疾病的认知、自我病情的监测、自我饮食的管理、自我情绪的调节。本研究结果显示通过对CHB患者实行思维导图健康教育，患者在建立健康的生活方式、去除不良生活习惯、在治疗过程中主动寻求医护帮助、均衡饮食、合理运动、提高自我症状的感知、了解疾病相关知识和按时复诊等方面均有明显的提高。可能由于本研究从疾病的流行病学、传播途径、治疗和预防等由浅入深帮助患者理解和记忆，提高其自我管理能力，有助于正确地面对疾病，树立战胜疾病的信心，从而达到改善生活质量的目标。

抗HBV治疗是阻断慢性乙型肝炎进展为终末期肝病的根本措施。目前，治疗药物有α-干扰素和核苷(酸)类似物[10，15]。由于肝细胞内有HBV 复制的HBV cccDNA存在，使得短期抗病毒治疗无法彻底清除HBV。病毒的持续存在容易导致疾病进展[16]，需要长期用药以期达到临床治愈(功能性治愈)[17]。本研究经MMAS-8 量表调查提示，相当多的CHB患者在症状好转或消失时，擅自停药或减少药量的情况。采用思维导图健康教育后，患者在出现症状时选择主动求医，外出时记得随身携带药品有明显改善。有研究表明，服药依从性差的患者更易发生病毒性突破,导致疾病进展[18]。MMAS从最初的4个条目发展为现在的8个条目，现已用于多种慢病管理，取得了较好的信效度[19，20]。我们认为，通过思维导图健康教育，采用医护患合作干预，让患者系统掌握防治CHB的相关知识，意识到不规范治疗将导致不良结局[21]。