张军桥，徐 洁，李永祥，刘洪玮，张 岩*

（1.潍坊医学院麻醉学系，山东 潍坊 261053；2.潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031）

剖宫产术是临床上常见的手术方式。腰硬联合阻滞起效快、用药量少、对胎儿影响小，是剖宫产手术的首先麻醉方式[1-2]。阿片类激动药鞘内注射在临床麻醉与镇痛治疗上应用广泛，其中吗啡作为阿片类药物的典型代表，是第一种在人体鞘内应用的阿片类药物。多学科鞘内镇痛专家会议(The poly analgesic consensus conference PACC)在2007年的共识中推荐了另一鞘内注射的一线阿片类药物:氢吗啡酮[3]。来自国外的一份研究发现吗啡通过鞘内和硬膜外途径的镇痛作用持续时间长于氢吗啡酮，但氢吗啡酮带来的副作用更小，可以作为吗啡鞘内注射的替代品[4]。笔者将氢吗啡酮复合盐酸罗哌卡行腰硬联合阻滞，验证氢吗啡酮鞘内注射用于剖宫产术中的安全性和有效性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择潍坊医学院附属医院2018年10月～2019年4月单胎足月择期剖宫产120例，年龄21～42岁，体重59～91 kg，术前无妊高症、胎盘早剥、胎儿窘迫、前置胎盘等妊娠合并症，无椎管内麻醉禁忌证，术前无麻醉药物和止痛药物使用史，采用随机数字表法分为氢吗啡酮-复合罗哌卡因组（RH组）及单纯罗哌卡因组(R组)，其中RH组62例，R组58例。经医院伦理委员会批准同意，均签署患者知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食水，入室后监测无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度，面罩吸氧，氧流量2～4 L/min，开放上肢静脉通道后，取左侧卧位实施腰硬联合麻醉，1%的盐酸利多卡因于L3-4间隙穿刺点行局部浸润麻醉，用一次性硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺成功后，经硬膜外针导入25G腰麻针，R组蛛网膜下腔以1mL/8s的速度注入0.75%的盐酸罗哌卡因15 mg+10%葡萄糖1 mL，RH组以相同的速度注入0.75%的盐酸罗哌卡因15 mg+10%葡萄糖1 mL+盐酸氢吗啡酮40 μg。注射完毕后均向头端置入硬膜外导管，固定导管使产妇平卧后平卧后用针刺法测定感觉运动平面，即为麻醉初始阻滞平面，调整手术床平面，使阻滞平面达到T4-T6水平，若仍低于T6水平，则硬膜外追加2%盐酸利多卡因。术中出现呼吸困难、低血压、恶心呕吐等不良反应时分别对症处理，术毕测定麻醉阻滞平面即位麻醉结束平面，分别连接静脉自控镇痛泵。

1.3 监测指标

监测记录麻醉初始平面、术毕麻醉结束平面，记录麻醉实施后至感觉阻滞平面到达T6所需的时间，记录术中寒战、牵拉反射、呼吸困难、低血压、恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生情况。记录胎儿剖出后1 min时Apgar评分。

1.4 统计学处理

使用统计学软件SPSS 23.0处理数据，符合正态分布的计量资料用“±s”表示，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

（1）所有产妇均顺利完成麻醉和手术，产妇和新生儿无麻醉相关并发症发生。两组产妇年龄、体重、手术时间以及新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1

表1 两组产妇及新生儿一般情况比较（±s）

表1 两组产妇及新生儿一般情况比较（±s）

注：结果差异无统计学意义，P＞0.05。

项目 RH组 R组年龄（y） 31.90±4.99 30.50±5.10体重（kg） 75.06±8.19 74.33±7.67手术时间（min） 53.47±11.97 54.91±13.16 Apgar评分（分） 9.87±0.34 9.88±0.33

（2）两组产妇麻醉实施后麻醉初始平面以及术毕麻醉结束平面差异无统计学意义，(P＞0.05)。RH组感觉阻滞平面到达T6所需的时间较R组显著缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2

（3）术中寒战、牵拉反射、呼吸困难、低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐发生情况比较结果见表3，其中术中寒战以及术中牵拉不适的发生率BH组明显少于R组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组麻醉阻滞平面的比较（±s）

表2 两组麻醉阻滞平面的比较（±s）

注：与R组相比，*P＜0.05。

项目 RH组 R组麻醉初始阻滞平面 8.55±2.38 8.78±1.81麻醉结束阻滞平面 7.21±1.42 7.72±1.93麻醉阻滞平面到达T6所需的时间 3.18±1.87* 4.10±1.99

表3 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

盐酸罗哌卡因应用于蛛网膜下腔阻滞，对中枢神经系统和心血管系统的毒性相对较小，产妇的血流动力学较稳定，感觉神经于运动神经阻滞分离的特性使胎儿的耐受性更加良好，保证的产妇和胎儿的安全，是剖宫产麻醉的理想局麻药[5]。

氢吗啡酮镇痛作用是吗啡的5～10倍，以治疗内脏疼痛和躯体疼痛效果最为明显[6]。RAUCH[7]报道使用含有100 μg氢吗啡酮的0.75%布比卡因1.6 mL用于剖宫产手术，麻醉效果确切，能在很大程度上减轻产妇的疼痛。2013年盐酸氢吗啡酮进入国内市场后，石波[8]等人通过研究100 ug氢吗啡酮联合布比卡因腰硬联合阻滞可安全应用于剖宫产手术的麻醉，不良反应小,临床效果好。虽然诸多研究显示氢吗啡酮可代替吗啡安全用于剖宫产手术的麻醉，但是其使用剂量仍有待考证。Beatty[9]等将鞘内注射0.04 mg氢吗啡酮的患者与注射0.1 mg吗啡用于术后镇痛的随机样本进行比较发现，鞘内氢吗啡酮0.04 mg与鞘内吗啡0.1 mg镇痛及阿片类相关副作用发生率无统计学差异。周蓉[10]等人在对氢吗啡酮鞘内注射应用于剖宫产的临床研究中也发现宜选择40ug的最低有效剂量。综合分析，本研究选择盐酸罗哌卡因与40 μg氢吗啡酮联合应用。

本研究中所有产妇均顺利完成手术，两组胎儿娩出后Apgar评分无统计学差异，表明小剂量氢吗啡酮鞘内注射对产妇和胎儿是安全的。两组产妇术中均有呼吸困难、低血压、恶心呕吐等不良反应的发生，经对症处理后恢复正常，差异无统计学意义。RH组术中寒战和牵拉反射的发生率明显低于R组，手术过程中产妇的舒适度更高。两组麻醉初始阻滞平面和术毕麻醉结束阻滞平面比较差异无统计学意义，但RH组麻醉实施后至阻滞平面到达T6所需的时间明显短于R组，即麻醉起效时间更快，这可能是因为氢吗啡酮降低了罗哌卡因的ED50，缩短了罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞的起效时间[11]。瘙痒是阿片类药物副反应之一，其发生率与阿片类药物的剂量有量效关系[12-14]，本研究中所使用的氢吗啡酮剂量小，避免了在脑脊液中的广泛扩散，降低了皮肤瘙痒等并发症的发生。

综上所述，氢吗啡酮复合盐酸罗哌卡因鞘内注射，麻醉起效快、效果好，术中牵拉反射及寒战发生率低，产妇舒适度高，可安全有效的应用于腰硬联合阻滞剖宫产术。